序号
| 调查项目
| 调查内容
| 选项栏
| 填表说明
| 1
| 水功能区管理
| 是否开展水功能区确界、公告工作
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| 在选项栏填入“是”或“否”
| 是否对水功能区水质进行监测
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| 在选项栏填入“是”或“否”
| 水功能区水质监测计划完成率
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| 在选项栏中填入相应数值
| 2
| 入河排污口管理
| 是否审核过入河排污口设置申请
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| 在选项栏填入“是”或“否”
| 入河排污口审核现场勘查率
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| 在选项栏中填入相应数值
| 入河排污口登记率
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| 在选项栏中填入相应数值
| 是否开展入河排污口普查
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| 在选项栏填入“是”或“否”
| 3
| 饮用水源保护
| 是否对城镇饮用水源地水质进行监测
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| 在选项栏填入“是”或“否”。如是请填写监测频次
| 是否对农村饮用水源地水质进行监测
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| 集中式饮用水源地水质监测合格率
| | 在选项栏中填入相应数值
| 是否编制过饮用水源安全保障规划或方案
| | 在选项栏填入“是”或“否”
| 是否编制应急调度预案
| | 在选项栏填入“是”或“否”
| 4
| 地下水保护
| 是否编制过地下水保护规划或方案
| | 在选项栏填入“是”或“否”
| 是否开展地下水监测工作
| | 在选项栏填入“是”或“否”
| 5
| 水生态修复
| 是否有水生态保护和修复规划（或计划）
| | 在选项栏填入“是”或“否”
| 是否有水源保护的补偿制度或激励制度
| | 在选项栏填入“是”或“否”
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