企业名称

创办时间

法定代表人

注册资金

万元

载　体

（主要反映工程技术研究中心、重点实验室、公共技术服务平台、企业技术中心、硕士博士点等情况）

是否上市公司

上市时间地点

上市公司代码

公司股本结构

总股本资金（万元）

引进人才资金投入（万元）

知识产权作价

（万元）

创业投资机构投资

创业投资机构名称

投资金额

持股比例

　　　　万元

　　%

　　　　万元

　　%

　　　　万元

　　%

其它

投资金额

占公司总股本比例

　　　　　　　　　万元

　　%

总资产

　　　　万元

贷款总额

　　万元

信用等级

企业在职职工人数

　　　　　人

其中，具有研究生学历者占比　　%；本科学历者占比　　%；大专及以下学历者占比　　%。

是否为省级以上高新技术企业

获国际认证情况

承担市级以上科技项目情况

项目名称及编号

立项批准部门

1、

2、

3、

科技投入与效益情况

2009年

2010年

2011年

2012年（预计）

研发投入

万元

万元

万元

万元

高新技术产品（服务）

销售收入

万元

万元

万元

万元

实现利税

万元

万元

万元

万元

净利润

万元

万元

万元

万元

（主要介绍企业特有关键技术和产品的特点、水平和优势；企业长期目标和阶段目标；市场定位与行销策略；财务预估、融资计划和风险预估等。限1500字）

申报情况：　□ 首次申报　　　　 □ 非首次申报

本人郑重承诺，以上及所附提供信息完全属实。

创业者本人签字：　　　　　　　　　　　　　　　 企业盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日