第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标
五十二、医院运行基本统计数据
（一） 资源配置
1. 实际开放床位、重症医学科床位、急诊留观床位。
2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
（二） 工作负荷
1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量
1. 手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3. 住院患者死亡例数。
4. 住院危重抢救例数、死亡例数。
5. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。
（四）工作效率
1. 出院患者平均住院日。
2. 平均每张床位工作日。
3. 床位使用率。
4. 床位周转次数。
（五）患者负担
1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。
3. 每住院床日费用（元）。
4. 高值耗材年总收入/年医疗总收入。
（六）资产运营
1. 流动比率、速动比率。
2. 医院业务收入/百元固定资产。
3. 业务支出/百元业务收入。
4. 资产负债率。
（七）科研能力（近五年）
1. 国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、 SCI收录论文数。
2. 承担与完成国家、省级科研课题数。
3. 获得国家、省级科研基金额度。
五十三、住院患者医疗质量与安全指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
以下18种重点疾病，统计每种病种期内总例数、死亡率、二周再住院率、一月内再住院率等监测指标。
分母：大于或等于18岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：
（1） 某病种的“死亡”出院患者；
（2） 属于同一疾病出院后二周与一月内再住院患者。
1.急性心肌梗塞
主诊断ICD-10：I21-I22编码为急性心肌梗塞的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者
2.充血性心力衰竭
主诊断ICD-10：I50.0编码为充血性心力衰竭的非产妇出院患者
3.脑出血和脑梗塞
主诊断ICD-10：I60-I63编码为脑出血、脑梗塞的非产妇出院患者，排除编码为颅手术/操作的患者
4.创伤性颅脑损伤
主诊断ICD-10：S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者
5.消化道出血（无并发症）：
主诊断ICD-10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者
6.累及身体多个部位的损伤
主诊断编码为ICD-10：T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）
主诊断 ICD10： J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者
8.慢性阻塞性肺疾病
主要诊断编码ICD10： J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者
9.糖尿病伴短期与长期并发症
主诊断ICD10： E10-E14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）、主诊断ICD10： E10-E14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者，主诊断ICD10： E10-E14任何手术/操作ICD-9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者，主诊断ICD10： E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者
10.结节性甲状腺肿
主要诊断ICD10： E04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
主要诊断ICD10： K35.0，K35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者
12.前列腺增生
主要诊断ICD10： N40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者
13.肾功能衰竭
主要诊断ICD10： N17-N19编码为肾功能衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者
14.败血症（成人）
主要诊断 ICD10： A40-A41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者
15.高血压病（成人）
主要诊断ICD-10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者，及诊断为 I-IV 期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者
16.急性胰腺炎
主要诊断ICD10： K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者
17.恶性肿瘤术后化疗
主要诊断ICD10： Z51.101编码出院患者
18.恶性肿瘤维持性化学治疗
主要诊断ICD10： Z51.201、Z51.103编码出院患者
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
以下18类手术，统计每类手术监测死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标。
分母：年龄≥18岁的特定手术例数；
分子（符合分母，且符合以下一项者）：
（1） 死亡例数；
（2） 术后非预期的重返手术室再手术数。
1.髋、膝关节置换术
手术/操作编码为ICD 9-CM-3：81.51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
2.椎板切除术或脊柱融合术
手术/操作为ICD 9-CM-3编码为03.01、02、09，80.50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，84.60、61-69，03.0、03.1-2、03.4-7 椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者
3.胰腺手术
手术/操作编码为ICD 9-CM-3：52.6或52.7的出院患者
4.食管手术
手术/操作ICD-9-CM-3编码中有42.4，42.40-42.42，42.5，4251-42.56，42.58-42.59或42.6，42.61-42.69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43.99 的出院患者
5.腹腔镜下胆囊切除术
手术/操作ICD-9-CM-3编码中有ICD 9-CM-3：51.23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者
6.冠状动脉旁路移植术（CABG）（二级医院受准入限制，可不报）
手术/操作ICD 9-CM-3编码中有36.1的出院患者
7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
ICD-9-CM-3编码为0066，36.01，36.02或36.05，36.06，36.07的出院患者
8.颅、脑手术
ICD-9-CM-3编码为01.02-06，02.0、02.1- 4的颅、脑手术的出院患者
9.子宫切除术
手术/操作编码为ICD 9-CM-3：68.4-68.7子宫切除术的所有女性出院患者
10.剖宫产
手术/操作编码为ICD 9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99确定为剖宫产的出院患者
11.阴道分娩
手术/ 操作编码为确定为ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者
12.乳腺手术
手术/操作编码为确定为ICD-9-CM-3：85.4的出院患者
13.肺切除术
手术/操作编码为确定为ICD-9-CM-3：32.4、32.5的出院患者
14.胃切除术
手术/操作编码为确定为ICD-9-CM-3：43.5-43.9的出院患者
15.直肠切除术
手术/操作编码为确定为ICD-9-CM-3：48.4-48.6的出院患者
16.肾与前列腺相关手术
手术/操作编码为确定为ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5前列腺手术的出院患者
17.血管内修补术
手术/操作ICD-9-CM-3编码中有38.34，38.44，38.64 或39.71-74血管内修补术的出院患者
18.恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术
ICD-10编码中有乳癌、肺癌、胃癌、直肠、结肠、甲状腺癌的诊断，伴手术/操作ICD-9-CM-3编码的乳癌、肺癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、甲状腺癌手术的出院患者
（三）手术并发症与患者安全指标
统计以下18项手术并发症与患者安全指标
1. 压疮
分子：
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为压疮的出院患者
分母：
年龄≥18岁的所有出院患者
排除病例：
（1） 住院日＜5天的患者
（2） 已经出现压疮情况（主诊断为压疮或其他诊断为压疮，在入院时已经存在）的患者
（3） 皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者
（4） 围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者
（5） 诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者
（6） ICD-10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者
（7） 在主要手术室手术进行之前或当天有ICD-9-CM-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者
（8） 诊断中有I期或II期压疮的患者
（9） 从老年护理机构转入的患者
2. 医源性气胸
分子：
满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-10编码为512.1的出院患者
分母：
年龄≥18岁的所有出院患者
排除病例：
（1） 入院时，主诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者
（2） 围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者
（3） 诊断编码为胸部创伤或胸腔积液的患者
（4） ICD-9-CM-3 手术/操作编码为膈肌修复手术的患者
（5） 有任何能显示进行了胸外科手术、肺或胸活检术或心脏手术的患者
3. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）
分子：
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码显示手术/操作过程中发生了意外切开、穿刺、穿孔或裂伤的出院患者
分母：
年龄≥18岁的所有内外科出院患者
排除病例：
（1） 主诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题（如：意外切开、穿刺、穿孔或裂伤）的患者
（2） MDC 14（怀孕、生产、产褥期）的患者
（3） ICD-9-CM编码有脊柱手术的患者
4. 输血反应
分子：
年龄≥18岁，任何其他诊断ICD-9-CM编码为输血反应的内外科出院患者
分母：所有接受过输血的出院患者
排除病例：
已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）输血反应的患者
5. 产伤-新生儿
分子：
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM 编码为生产伤害的出院患者
排除病例：
（1） 任意诊断编码为早产儿（出生体重＜2000克）的患者
（2） 任意诊断编码为骨骼发育不良（756.51）的患者
（3） 任意诊断编码为臂丛神经损伤（767.6）的患者
分母：
所有活产儿（新生儿）
新生儿的定义为：
（1） ICD-9-CM 诊断编码为院内活产儿的患者，或
（2） 入院类型为新生儿（ATYPE＝4），入院时年龄＝0天，ICD-9-CM诊断编码不为院外产婴的患者
新生儿的定义是
入院时年龄在0天－28天（包括28天）之间的出院患者。如果没有年龄的数据，入院类别为新生儿（SID ATYPE＝4）或ICD-9-CM 诊断编码为院内活产儿或SID 入院类型为（4）且入院年龄为0天
6. 产伤－器械辅助阴道分娩
分子：
满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM 编码为3度或4度产科创伤的出院患者
分母：
任意手术/操作编码为器械辅助分娩的所有分娩出院患者
7. 产伤－非器械辅助阴道分娩
分子：
满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为3度或4度产科创伤的出院患者
分母：
所有阴道分娩出院患者
排除病例：
器械辅助分娩患者
8. 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
分子：
满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者
分母：
年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码，主要手术在入院后2天内进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症（如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡）的所有外科出院患者
排除病例：
（1） 年龄大于或等于90岁的患者
（2） 新生儿患者
（3） 入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例：
（4） 入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况（主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓，但在入院是已存在）的患者
（5） 与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者
肺炎排除病例：
（1） 诊断为创伤的患者
（2） 消化系统疾病和紊乱的患者
（3） 肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者
（4） 入院时，已经出现（主诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒或ICD-10诊断编码为280.0或285.1的患者
败血症排除病例：
排除有合并以下情况的患者：诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数≤3天
休克/心脏骤停排除病例：
（1） 诊断为出血、创伤或消化道出血的患者
（2） 呼吸系统疾病/紊乱的患者
（3） 循环系统疾病/紊乱的患者
（4） 入院时，已经出现休克/心脏骤停情况（主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏骤停，但在入院是已存在）的患者
（5） 与流产相关休克的患者
消化道出血/急性溃疡排除的患者：
（1） 入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院是已存在）的患者
（2） 诊断编码为病毒性肺炎的患者
（3） 呼吸系统疾病/紊乱的患者
（4） 诊断为免疫功能低下的患者
9. 手术后伤口裂开
分子：
满足分母纳入与排除标准，任何手术/操作ICD-9-CM编码为腹部手术后裂开缝合术（5461）的出院患者
分母：
年龄≥18岁的所有腹腔手术出院患者
排除病例：
（1） 腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者
（2） 平均住院日＜2天的患者
（3） 免疫功能不全的患者
（4） 妊娠、分娩、围产期的患者
10.手术后肺栓塞或深静脉血栓
分子：
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为深静脉血栓或肺栓塞的出院患者
分母：
年龄≥18岁，有ICD-9-CM手术室手术编码的所有外科出院患者
排除病例：
（1） 已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）深静脉血栓或肺栓塞的患者
（2） 下腔静脉中断术是唯一手术的患者
（3） 下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者
（4） 妊娠、分娩、围产期的患者
11.手术后出血或血肿
分子：
满足分母纳入与排除标准，且：
（1） 任何其他诊断 ICD-9-CM编码为手术后出血或血肿且
（2） 任何手术/操作 ICD-9-CM编码为手术后控制出血或血肿引流的患者
分母：
年龄≥18岁，有ICD-9-CM手术室编码的所有外科出院患者
排除病例：
（1） 已存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）手术后出血或手术后血肿的患者
（2） 唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者
（3） 手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者
（4） 妊娠、分娩、围产期的患者
12.手术后髋关节骨折
分子：
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为髋关节骨折的出院患者
分母：
年龄≥18岁，有ICD-9-CM手术室手术编码的所有外科出院患者
排除病例：
（1） 主诊断ICD-9-CM编码为髋关节骨折，或其他诊断ICD-9-CM编码为髋关节骨折，但入院时已存在的患者
（2） 只有髋关节骨折修复术一个手术室手术编码的患者
（3） 髋关节骨折修复术在第一次手术进行之前或当天进行的患者
（4） 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱的患者（MDC 8）
（5） 主诊断（或其他诊断，但在入院时已经存在）为癫痫、昏厥、卒中、昏迷、心脏骤停、中毒、外伤、谵妄和其他神经病、或缺氧性脑损伤的患者
（6） 任何诊断为转移癌、淋巴肿瘤或骨肿瘤或自残的患者
（7） 妊娠、分娩、围产期的患者
13.手术后生理与代谢紊乱
分子：
（1） 满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为生理性和代谢性紊乱的出院患者
（2） 有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱的亚组）的出院患者必须伴随透析的手术/操作编码
分母：
（1） 由特定DRG 组定义的年龄大于或等于18岁，有ICD-9-CM手术室编码的所有择期外科出院患者
（2） 择期－入院类型记录为择期手术
排除病例：
（1） 已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭的患者
（2） 急性肾衰竭，第一次手术进行之前进行了透析的患者
（3） 诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为糖尿病的患者
（4） 其他诊断编码有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为急性心肌梗塞、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者
（5） 妊娠、分娩、围产期的患者
14.手术后呼吸衰竭
分子：
（1） 满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为急性呼吸衰竭（518.81）的出院患者（1999年后，包括518.84）或
（2） 满足分母纳入与排除标准，有以下ICD-9-CM再插管手术/操作编码的出院患者：
（96.04）主要手术室手术编码1天后出现
（96.70或96.71）主要手术室手术编码2天后出现
（96.72）主要手术室手术编码后出现
分母：
（1） 年龄≥18岁，有ICD-9-CM手术室编码的所有择期手术外科出院患者
（2） 择期－入院类型记录为择期手术
排除病例：
（1） 已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）急性呼吸衰竭的患者
（2） ICD-9-CM诊断编码有神经肌肉疾病的患者
（3） 气管切开术为唯一的手术室手术的患者
（4） 气管切开术在第一次手术之前进行的患者
（5） 颅面畸形且有喉或咽喉手术或脸部手术/操作且诊断编码为颅面畸形
（6） 妊娠、分娩、围产期的患者
（7） 呼吸系统疾病/紊乱的患者
（8） 循环系统疾病/紊乱的患者
15.手术后败血症
分子：
满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM编码为败血症的出院患者
分母：
年龄≥18岁，有ICD-9-CM手术室编码的所有择期手术外科出院患者。择期－入院类型记录为择期手术
排除病例：
（1） 已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）败血症或感染情况的患者
（2） 有免疫功能低下或癌症编码的患者
（3） 妊娠、分娩、围产期的患者
（4） 住院日＜4天的患者
16.手术/操作过程中异物遗留
分子：
年龄≥18岁，任何其他诊断ICD-9-CM编码为手术/操作过程中异物遗留的特定DRG组内外科出院患者
排除病例：
入院时，主诊断ICD-9-CM-3编码为手术/操作过程中异物遗留或其他诊断为手术/操作过程中异物遗留的患者
分母：
年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码的所有出院患者
17.心导管相关血行感染
分子：
（1） 主诊断或其他诊断ICD-9-CM编码为999.31的内外科出院患者（FY2007及以后）
（2） 主诊断或其他诊断ICD-9-CM编码为999.3或996.62的内外科出院患者（FY2006及以前）
分母：
年龄≥18岁，住院期间行心导管术的的内外科出院患者
排除病例：
（1） 主诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编码为999.31的患者（FY 2007及以后）
（2） 主诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编码为999.3或996.62的患者（FY2006及以前）
（3） 住院日＜2天的患者
（4） 任何编码为免疫力低下或癌症的患者
18.手术后患者非计划重返手术室（再次手术）
分子：
满足分母纳入与排除标准，出院情况有手术后患者非计划重返手术室再次手术的出院患者
分母：
年龄≥18岁，有ICD-9-CM-3手术室手术编码的所有科出院患者
排除病例：
手术前讨论的方案中有须要分期完成手术的患者
五十四、单病种质量监测指标
（一） 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
（二） 心力衰竭（ICD-10 I50）
（三） 肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）
（四） 脑梗死（ICD-10 I63）
（五） 剖宫产（ICD-9-CM-3：74.1）
单病种质量控制标准如下：
（一）急性心肌梗死AMI（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）
阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。
AMI-2 实施左心室功能评价
AMI-2.1 左心室功能评价：在病案记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括X 胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度.
AMI-2.2 危险评分：STEMI危险评分方法或TEMI危险评分方法、或NSTEMI危险分层
AMI-3 再灌注治疗
再灌注治疗适应症：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者.
AMI-3.1 溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）
来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needle time＜30’）30分钟以内
AMI-3.2 PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）
来医院（急诊室）至的PCI时间在（door-to-needle time＜90’）90分钟以内
AMI-3.3 需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院。
确保患者能获得规范的诊疗服务
AMI-4 到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）
β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者，病案中对具体禁忌症有记录。
AMI-5 住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。未使用者，病案中对具体禁忌症有记录
AMI-6 出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。未使用者，病案中对具体禁忌症有记录
AMI-7 血脂评价与管理
对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗。
AMI-8 为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。
AMI-9 患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）
HF-1 实施左心室功能评价
左心室功能评价：在病案记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：X 胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。
心功能评估：实施NYHA心功能分级、或6分钟步行试验
HF-2 到达医院后即刻使用利尿剂＋钾剂（有适应证，无禁忌症者）
心衰治疗的基础，去水是使用β-受体阻滞剂的前提。
HF-3 到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（有适应证，无禁忌症者）。能使心衰病死率降低25-30%
HF-4 到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）。能使心衰病死率降低35%。
HF-5 重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有适应证，无禁忌症者）。能使心衰病死率降低27%。
HF-6 住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。能使心衰病死率降低。
HF-7 出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。能使心衰病死率降低
HF-8 非药物治疗临床应用符合适应症
严格把握适应症，如心脏再同步化学治疗等。
HF-9 为患者提供心力衰竭的健康教育
积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体入等宣教指导有记录。
HF-10 患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况
（三）肺炎PN--住院（ICD-10 J18.1）
PN-1 符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准，或收住ICU标准）与病情严重程度评估（严重指数PSI评分，或CURB－66评分）
PN-2 氧合评估。
低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查
PN-3 病原学诊断。
危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率
PN-4 入院4小时内接受抗菌药物治疗。
抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。
PN-5 起始抗菌药物选择。
免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。
PN-6 初始治疗后评价与处理。
初始治疗72小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。
PN-7 抗菌药物疗程（用药天数）。
要符合指南要求
PN-8 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。
PN-9 符合出院标准及时出院。
符合出院标准及时出院可以降低住院时间，降低患者花费，改善预后。
PN-10 患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况
（四）脑梗死STK（ICD-10 I63）
STK-1 接诊流程。
患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内获得，由神经内科专业医师/或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的45 分钟内获得神经影像（头部CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、生化、电解质）、ECG和胸部X线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。
STK-2 静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。
所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状4.5小时或4.5小时以内的患者进行评估，无溶栓治疗禁忌症的急性期的例数，应考虑、给予静推（IV）t-PA /或尿激酶。
STK-3 到院48小时内抗血小板治疗。
所有无禁忌症脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌症者使用氯吡咯雷）。
STK-4 吞咽困难评价。
吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价，
STK-5 血脂评价与管理。
除非有禁忌症，对所有急性脑梗死患者均应用他汀药物治疗，目标LDL-c应低于100mg/dl。
STK-6 住院1周内接受血管功能评价。
住院的卒中患者应在住院1周内接受血管功能评价，包括有TCD/CT灌注/MRA等项目，有助于提高诊疗质量。
STK-7 预防深静脉血栓。
不能下床活动的患者在入院2天后应予预防深静脉血栓的措施
STK-8 康复评价与实施。
无禁忌症者都需进行康复前评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。
STK-9 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训
STK-10 出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷。
如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡咯雷进行二级预防
STK-11 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。
心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌证的患者推荐使用华发林。非心源性脑梗死患者不推荐使用华发林进作二级预防。
STK-12 患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况
（五）剖宫产（ICD-9-CM-3：74.1 ）
CS-1 实施母婴情况评估，符合剖宫产指征
剖宫产指征包括产力、产道、胎儿、母体因素及社会心理因素五个方面。严格掌握剖宫产指征可降低剖宫产率及剖宫产并发症发生率。
Apgar评分分值是评价胎儿的重要指标：无窒息8-10分，轻度窒息4-7分，重度窒息0-3分。
CS-2 预防性抗菌药物选择与应用时机
CS-2.1 择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物；若存在感染高危因素如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。
CS-2.2 预防用药应在断脐后给予，抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4h。
CS-2.3 若手术时间≥3h，或失血量≥1500ml，应加用一次抗菌药物。
CS-2.4 一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况可延长至48小时。
CS-3 再次手术率
剖宫产术后常见二次手术原因多为产后出血，子宫切口出血，盆腔脏器损伤及肠梗阻等。远期还包括腹壁切口子宫内膜异位症、切口疝等。术中注意及时发现宫缩乏力及胎盘因素所致出血，积极采取止血手术措施（宫腔填纱、B-Lynch缝合、子宫动脉上行支结扎、子宫血管分步结扎术以及介入治疗止血），仔细观察缝合切口，彻底止血，注意盆腔解剖结构，避免周围器官如膀胱、输尿管、肠管损伤，以期尽量减少剖宫产术后因并发症而再次手术的发生率。
CS-4 产后出血量≥500ml
胎儿娩出后24小时内出血量超过500毫升为产后出血，及时准确判断产后出血量是减少产后出血发生的关键步骤。
CS-5 手术后并发症（包括新生儿）
剖宫产率升高使得剖宫产手术并发症的发生也增多，常见的为出血、感染及母儿损伤。严格掌握剖宫产手术指征，熟练掌握剖宫产手术要领，精细操作，可减少手术并发症的发生。
CS-6 为患者提供剖宫产的健康教育
为患者提供剖宫产手术前、术后与出院时的健康教育，帮助产妇正确认识剖宫产术后不适反应及剖宫产并发症。
CS-7 切口愈合：Ⅱ/甲
剖宫产为可能感染手术，手术应为Ⅱ/甲愈合。
CS-8 术后7天内出院
优化住院流程， 提高工作效率， 提高服务质量，缩短剖宫产平均住院日。
CS-9 住院费用
患者住院费用小于3289元。
CS-10 患者对服务满意程度评价
对住院病人填写服务满意程度表、或出院病人进行电话随访、或发放满意度调查问卷。
五十五、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标
（一）重症监护（ICU）指标
1.非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）
指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）
对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者
指标类型：结果质量指标
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科例数
分母：单位时间内重症医学科转出患者总数
2.呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（%）
指标名称：呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（%）
对象选择：重症病房中所有需要机械通气的患者
指标类型：过程质量指标
指标改善：比率的增加
分子：单位时间内，在使用呼吸机的所有病人中，每天抬高病床头部2次（≥30°）的总人天数
分母：单位时间内使用呼吸器的总人天数
3.呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（‰）
指标名称：呼吸机相关性肺炎发生率（‰）
对象选则：重症病房中所有需要机械通气的患者
指标类型：结果质量指标
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数
分母：单位时间内进行机械通气的总人天数
4.中心静脉导管相关性血行性感染率（‰）
指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）
对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者
指标性质：结果质量指标
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内所有重症医学科中发生导管相关性感染的例数
分母：单位时间内所有重症医学科中使用中心静脉导管的总人天数
5.导尿管相关的泌尿系感染率（‰）
指标名称：导尿管相关的泌尿系感染（‰）
对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者
指标类型：结果质量指标
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内发生导尿管相关的泌尿系感染总数
分母：单位时间内放置导尿管的患者总人天数
6.重症患者死亡率（%）
指标名称：重症患者死亡率（%）
对象选择：所有重症病房收治的患者
指标类型：结果质量质量
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡数
分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总数
7.压疮发生率（%）
指标名称：压疮发生率（%）
对象选择：所有收住重症病房的患者
指标类型：结果质量指标
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量
分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总数
8.人工气道脱出例数
指标名称：人工气道脱出例数
对象选择：重症病房中所有置入人工气道的患者
指标类型：结果质量指标
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内发生人工气道脱出总例数
分母：单位时间内使用呼吸机的患者总人天数
（二）急诊质量管理指标
1.急诊高危患者在“绿色通道”停留时间（分钟）
指标名称：急诊高危患者在“绿色通道”停留时间（分钟）
对象选择：重点是外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、
急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血
指标类型：过程质量指标
指标改善：停留时间的缩短
分子：单位时间内指定病种患者在“绿色通道”停留的总时间
分母：单位时间内指定病种在“绿色通道”接受服务总例数
2.急诊高危患者收入住院比例（%）
指标名称：急诊高危患者收入住院比例（%）
对象选择：重点是外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、
急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血
指标类型：过程质量指标
指标改善：比例提高
分子：单位时间内指定病种符合住院指症被收入住院的例数
分母：单位时间内指定病种在“绿色通道”接受服务并符合住院指症的总例数
3.急诊留观患者平均留住时间（小时）
指标名称：急诊留观患者平均留住时间（小时）
对象选择：收入急诊科留观室的全部患者
指标类型：结果质量指标
指标改善：平均时间值下降
分子：单位时间内急诊留观患者总占床日
分母：单位时间内收住急诊留观室的总例数
五十六、合理用药监测指标
（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（%）
指标名称：抗生素处方数/每百张门诊处方（%）
对象选择：全部门诊处方
指标类型：结果指标
指标改善：数值降低
分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方张数
分母：单位时间内门诊处方总数
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
对象选择：全部门诊处方
指标类型：结果指标
指标改善：数值降低
分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方张数
分母：单位时间内门诊处方总数
（三）药费收入占医疗总收入比重（%）
指标名称：药费收入占医疗总收入比重（%）
对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额
指标类型：结果指标
指标改善：数值降低
分子：年度药费总收入（万元）
分母：年度医疗总收入（万元）
（四）抗菌药占西药出库总金额比重（%）
指标名称：抗菌药占西药出库总金额比重（%）
对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额
指标类型：结果指标
指标改善：数值降低
分子：年度抗菌药出库总金额（万元）
分母：年度西药出库总金额（万元）
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）
指标名称：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）
对象选择：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类
指标类型：结果指标
指标改善：比值提高
分子：可提供药敏试验种类
分母：常用抗菌药物种类
（六）I 类切口预防性抗菌药物使用
1．使用预防性抗菌药物的选择
指标名称：使用预防性抗菌药物的选择
对象选择：按照ICD-9-CN-3编码选定的手术种类
指标类型：过程质量指标
指标改善：比值提高
分子：首选使用“一、二代头孢菌素类抗生素”作为预防性抗菌药的病例数
分母：I 类切口预防性抗菌药物使用的病例总数
除外病例：
1） 在病案中的主要诊断与次要诊断为感染者。
2） 有记录明示手术前患者正处在使用非指定的抗菌药物治疗感染的
进程之中。
3） 临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌症者。
2．预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内开始使用
指标名称：预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内开始使用
对象选择：按照ICD-9-CN-3编码选定的手术种类
指标类型：过程质量指标
指标改善：比值提高
分子：手术前0.5-2小时开始使用的例数
分母：I 类切口预防性抗菌药物使用的病例总数
除外病例：
1） 在病案中的主要诊断与次要诊断为感染者。
2） 有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。
3） 临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌症者。
3．手术时间超过3小时追加1次
指标名称：手术时间超过3小时追加1次
对象选择：按照ICD-9-CN-3编码选定的手术种类
指标类型：过程质量指标
指标改善：比值提高
分子：手术时间超过3小时追加1次的例数
分母：手术时间超过3小时的病例总数
4．术后24、48、72、96、120小时内结束使用
指标名称：术后24、48、72、96、120小时结束使用
对象选择：按照ICD-9-CN-3 编码选定的手术种类
指标类型：过程质量指标
指标改善：比值提高
分子：术后24、48、72、96、120小时内结束使用的例数
分母：I类切口预防性抗菌药物使用的病例总数
除外病例
1） 在病案中的主要诊断与次要诊断为感染者。
2） 有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。
3） 临床医师认为有继续使用此类抗菌药物治疗的适应症或理由者。
五十七、医院感染控制质量监测指标
（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）
指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）
对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数
指标类型：结果质量指标
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数
分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数
计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）＝（发生呼吸机相关性肺炎例数÷患者使用呼吸机总日数）×1000
（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）
指标名称：导尿管相关的泌尿系感染
对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者
指标类型：结果质量指标
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数
分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数
计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰＝（使用导尿管患者中泌尿系感染人数÷使用导尿管的患者总人数）×1000
（三）血管导管所致血行感染（‰）
指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）
对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者
指标类型：结果指标
指标改善：比率的下降
分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数
分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数
计算公式：血管导管所致血行感染发病率（‰）＝（使用血管导管患者中血行感染人数÷使用中心静脉导管总人数）×1000
（四）不同风险指数手术部位感染发病率（％）
指标名称：不同风险指数手术部位感染发病率（％）
对象选择：全部住院手术总病例
指标类型：结果质量指标
指标改善：比率的下降
设置理由：根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者
手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。
分子：指定风险指数手术部位感染发病患者数
分母：指定风险指数手术总人数
手术术后感染例数：按“手术风险评估类别”的要求分列记录
NNIS 0 级手术 例数/年 感染例数/年
a） 浅层组织手术
b） 深部组织手术
c） 器官手术
d） 腔隙内手术
NNIS 1 级手术 例数/年 感染例数/年
a） 浅层组织手术
b） 深部组织手术
c） 器官手术
d） 腔隙内手术
NNIS 2 级手术 例数/年 感染例数/年
a） 浅层组织手术
b） 深部组织手术
c） 器官手术
d） 腔隙内手术
NNIS 3 级手术 例数/年 感染例数/年
a） 浅层组织手术
b） 深部组织手术
c） 器官手术
d） 腔隙内手术
计算公式：某风险指数手术部位感染发病率%＝指定风险指数手术部位感染发病例数÷指定风险指数手术总例数×100
第四类指标-技术标准（150分）
二级甲等综合医院临床医技科室技术标准
第四类指标 技术标准评审办法（总分150分） 该部分单列计分，不计入1000分总分
分值
| 评审要点说明
| 每个专科的检查方法和结果
| 得分
|
150分
| 1.考核专科分为“重点专科和一般专科”。 各专科技术考核
内容见以下“二级甲等综合医院临床、医技科室技术标准分
科考核表”。
2.重点专科和一般专科考核项目依据“分科考核表”中的具
体要求。重点专科科主任或学科带头人须具有副主任医师以
上技术职称。
3.“重点专科”共考核六个，其中“心内科、呼吸科、消化
科”三个专科中必选两个，“普外科、骨科”必选，“妇科、
产科、儿科” 三个专科中必选一个，另一重点专科由医院
自行选择。“一般专科” 共考核六个，由医院自行选择。12
个重点专科和一般专科中，医技科室（放射诊断、超声、病
理及检验）不超过2个。
4.每个重点专科15分，计90分；每个一般专科10分，计
60分。合计150分。
| 1.检查方法：查看评审期内每个项目年均开展例数，抽查5份相关技
术病史或医疗文书，或实地查看相应配套设施、设备进行核实评定。
2.在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独立完成的例数须
≥50%，如低于50%则只按本院独立完成例数的0.5倍计算总例数。
3.每项技术项目除注明例数外，年均开展10例及以上视为开展，大
于2例少于10例视为部分开展，该项减半计分，如未开展或年均少于2例则该项不计分。凡规定例数者，年均达到规定例数及以上视为开展，年均大于规定例数20%但未达到规定例数视为部分开展，该项减半计分，若未开展或年均少于规定例数的20%，则该项不计分。
4.统计时先暂时按每项1分计算，如开展得1分，如部分开展得0.5
分，如未开展不得分。然后将所有项目得分相加之和，乘以该专科的
换算系数（是一个分数值，重点专科分子为15，一般专科分子为10，
分母为该专科的项目数），得到该专科的得分。
| |
