评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室设置

5

1. 应设立科研教学职能部门，岗位职责明确，制定年度工作计划。

2.建立学术委员会，人员构成合理，职能明确，有工作条例，定期开展工作会议。

查文件：

（1）　　科室人员岗位职责。

（2）　　学术委员会工作条例。

现场检查：

（1）　　查科研教学职能科室的设置。

（2）　　查科研教学部门年度工作计划。

（3）　　查学术委员会会议记录和改进措施。

（二）科教规划

5

1.　将科教规划列入医院年度计划和五年发展规划。

2.　每年科教经费投入占医院总收入的0.5-1%以上。

3.　对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到位。

查文件：

（1）　　医院年度计划和五年发展规划。

现场检查：

（1）　　查每年科教经费投入情况。

（2）　　查纵向课题经费匹配情况。

（三）重点专科

5

1.　二级甲等医院有区级以上重点学（专）科≥1个。

2.　重点学（专）科带头人专业技术水平应处在区域内先进之列。学科带头人具高级职称。

（1）　　查重点学（专）科批文。

（2）　　查重点学科带头人资质。

（三）人才培养

5

评审期内，在培人才培养计划：

A级：市级人才培养计划人员≥1名或市卫生局或区级人才培养计划人员≥2名；

B级：市卫生局或区级人才培养计划人员1名；

C级：区卫生局级人才培养计划人员1名；

D级：医院人才培养计划人员≥1名。

现场检查：

（1）　 查阅人才培养相关资料：

符合A级，该项得5分；

符合B级，该项得4分；

符合C级，该项得3分；

符合D级，该项得2分。

（四）教学管理和教学任务

5

1.　每年召开教学工作会议不少于1次。

2.　承担高等院校本科见习、实习任务。

3.　有教学查房和教学病例讨论。

4.　有教学评价及学生反馈记录。

5.　承担基层医院进修生带教任务。

6.　继续医学教育对象完成年度继续医学教育。

现场检查：

（1） 查教学工作会议记录。

（2） 查见习、实习、临床教学资料。

（3） 查教学查房和病例讨论资料。

（4） 查教学评价和学生反馈资料。

（5） 查带教基层医院进修生的资料。

（6） 查继续医学教育完成情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）财务制度管理

4

1.　制定财务管理制度并及时更新，包括财务分析报告、医院内部控制、成本核算等制度。

2.　会计部门与门急诊收费处、出入院处、药品、物资等部门有详细月度相关账目和核对记录。

3.　财务部门负责人具有会计师以上专业技术职称或从事会计工作5年以上经历。

4.　财务人员配置到位，有明确的岗位职责。

5.　财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科室设立账外账和“小金库”。

查文件：

（1） 医院财务管理相关制度、岗位职责。

现场检查：

（1） 查各项制度、岗位职责和更新情况。

（2） 查财务部门负责人资质，人员配置情况。

（3） 查月度相关账目核对记录。

（4） 抽查2名人员岗位职责知晓情况。

（5） 查财务集中统一管理情况及账外账和“小金库”的具体管理措施。

（二）经济活动决策机制和程序

3

1.　制定重大经济事项集体决策制度，建立规范的经济活动决策机制和程序，并按规定程序报批，实行领导负责制和责任追究制。

2.　对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。

3.　对重大经济事项决策与实施权限实行分级负责，有跟踪记录和成本效益分析，向职代会报告。

查文件：

（1） “三重一大”制度（立项、评估、报批程序、决策与权限、分级负责、责任追究）。

现场检查：

（1） 抽查重大经济事项的立项论证报告。

（2） 查重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录，成本效益分析资料，责任追究和职代会报告记录。

（三）成本核算管理

3

1.　制定成本核算工作制度、实施方案和流程。

2.　设置专职成本核算员负责成本核算工作，有明确的岗位职责。

3.　每月按时完成成本核算月报表，有季度、半年和年度专题分析报告。

4.　医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。

查文件：

（1） 成本核算制度、实施方案和流程。

（2） 成本核算员岗位职责。

现场检查：

（1） 查专职成本核算人员，月报表、季度、半年和年度专题分析报告。

（2） 查资产负债率、流动比率、速动比率。

（四）内部收入分配机制

3

内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

查文件：

（1） 医院奖金分配综合目标考核制度。

现场检查：

（1） 查前三年分配资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

评分

（五）药品价格管理

3

1.　执行医药价格管理政策，设医药价格管理专（兼）职人员，有岗位职责，能够正确掌握医药价格政策。

2.　有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为，有记录。

3.　正确执行医药价格政策。

现场检查：

（1） 查价格管理人员对岗位职责和价格政策掌握情况。

（2） 查医院内部价格监督自查问题整改情况。

（3） 复核2名出院患者合理收费情况。

（六）药品、高值耗材集中采购

3

1.　制定详细的药品及高值耗材采购制度和流程。

2.　所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。

3.　对政府采购目录外药品及高值耗材采购应有严格管理和审批程序。

查文件：

（1） 药品及高值耗材采购制度和流程。

现场检查：

（1） 查药品及高值耗材集中招标采购资料。

（2） 抽查2份政府采购目录外药品及高值耗材招标采购的审批资料。

（七）内部审计管理

3

1.　制定医院内部审计制度及年度审计工作计划。

2.　审计部门应监督医院采购项目全过程，对医院重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等）进行审计与监督，审计报告对存在的问题有整改意见。

3.　医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位定期接受审计部门的内部审计。

查文件：

（1） 医院内部审计制度及年度工作计划。

现场检查：

（1） 查审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计报告。

（2） 查二级法人单位及独立核算的非法人单位的内部审计资料。

（3） 查审计报告中存在问题的整改记录。

（八）编制预算管理

3

1.　制定完善的预算管理制度。

2.　预算编制以卫生行政部门下达的发展计划、以往年度预算执行情况及本单位业务规划和工作目标为依据。

3.　预算编制审批和调整，应按规范程序进行。按零基预算编制方法编制年度预算表。如需调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准。

4.　预算细化，分解到部门和项目，按季度分析预算执行情况，预算（金额）执行符合率达80%以上。

查文件：

（1） 医院预算管理制度。

现场检查：

（1） 查近三年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

（2） 查近三年预算执行资料和预算调整报批资料。

（3） 查预算细化分解情况和执行符合率。

（4） 查预算执行进度分析、监督考核资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）后勤保障管理组织和规章制度

3

1.　后勤管理组织机构健全，制定后勤工作规章制度和岗位职责。

2.　人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证。

查文件：

（1） 后勤工作规章制度和岗位职责。

现场检查：

（1） 查后勤人员配置和2名技术人员上岗证。

（2） 抽查2名后勤人员岗位职责知晓情况。

（二）后勤保障管理

9

1.　水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有操作规程。相关设备设施台账清晰，定期、定级维护、保养，有记录。

2.　有节能降耗方案与指标，有取得成效的实证。

3.　水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识、相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员设24小时值班制。

4.　水、电、气作业符合相关的消防安全规范。

5.　有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进行采购。

6.　制定仓库管理和物资物品领用制度，有物资领用记录。

7.　实行后勤社会化，加强后勤外包服务管理。

现场检查：

（1） 查水、电、气和物资供应管理及操作规程落实情况，设备设施台账、定期定级维护保养记录。

（2） 查节能降耗方案、指标和成效案例。

（3） 查关键部位（配电房、液氧、氧气供应、吸引装置、机房）的警示标识、操作规范、设备设施原理图和24小时值班记录。

（4） 查后勤物资供应的招投标采购记录。

（5） 抽查2名员工对水、电、气、消防安全知晓情况。

（6） 查仓库管理和物资物品领用执行记录。

（7） 查后勤社会化状况和对后勤外包服务进行管理的相关资料。

（三）餐饮服务

3

1.　为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食和治疗饮食。

2.　制定各项食品卫生安全管理制度，落实岗位责任制。

3.　食品加工过程及场地符合卫生管理要求。

4.　食品原料采购与仓储管理符合要求。

5.　执行食品留样制度。

6.　制定食品中毒应急预案。

查文件：

（1） 食品卫生管理制度和岗位责任制。

（2） 食品留样制度及食品中毒应急预案。

现场检查：

（1） 查食品原料采购与仓储规范落实情况。

（2） 查管理人员、员工各1名对食品中毒应急预案知晓情况，近三年有无食品中毒事件。

（3） 查食品加工过程是否符合卫生管理要求及食品留样制度执行情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）医疗废物卫生管理和污水处理

3

1.　制定医疗废物和污水处理管理制度。

2.　人员配备符合要求，安全防护符合规定。

3.　医疗废物和污水处理设施设备运行符合规定。

4.　依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定，医疗废物的收集、运送、暂存、工作人员防护和登记造册符合要求。

5.　对污水进行消毒，达到国家规定的排放标准。

6.　职能部门对医疗废物和污水处理进行监督。

查文件：

（1） 医疗废物和污水处理管理制度。

现场检查：

（1） 查医疗废物和污水处理相关记录和设施设备运行记录。

（2） 查人员配置和作业人员防护知晓情况。

（3） 查医疗废物运行处理的各项记录。

（4） 查医疗废物和污水处理相关督查记录。

（五）使用后的，未被病人血液、体液、排泄物污染的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）集中回收处置

1

1.　按规定将使用后的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）交本市指定的集中回收处置单位；

2.　分类收集、转运、暂存、工作人员防护和交接符合要求。

现场检查：

⑴查集中处置协议；

⑵查人员配置和作业人员防护知晓情况。

⑶查药库采购记录、后勤部门交接记录等台账。

（六）安全保卫组织和制度

4

1.　安全保卫组织健全，制度完善，有创建“平安医院”计划。

2.　保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。

3.　应急灯、监控设备等设施配置完好；定期保养、维护、检查、校验，有记录；财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，防盗设施健全。

4.　有应急预案，定期组织演练。

查文件：

（1） 安全保卫制度和创建“平安医院”计划。

现场检查：

（1） 查保卫科人员配备、岗位职责知晓情况。

（2） 查安全保卫应急预案和定期演练记录。

（3） 查防盗报警系统设置和安检记录。

（4） 查监控设备和3个重点科室照明灯的完好情况，设备维护、保养、检查、校验记录。

（七）消防、特种设备和危险品管理

5

1.　制定消防、特种设备和危险品管理的具体措施和管理人员岗位职责，作业人员持证上岗。

2.　特种设备有操作规程，造册登记存档，专人负责，有相关操作记录，有三级安全教育卡。

3.　特种设备有年检公示标签。

4.　全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，能及时疏散患者。

5.　定期检查防火重点部位和设施（灭火器、消防栓、消防通道）。

6.　有危险品安全管理措施，重点为易燃、易爆、和高危险品。

查文件：

（1） 消防、特种设备管理制度、岗位职责。

现场检查：

（1） 查特种设备管理措施和员工上岗证。

（2） 查特种设备操作规程和操作记录，三级安全教育卡、年检标签和造册登记资料。

（3） 查医师护士各2名对初起火灾扑救、逃生、疏散患者及灭火器材使用知晓情况。

（4） 查重点部位、灭火器、消防栓、消防通道等定期检查资料。

（5） 查高危险品安全管理措施及执行情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（八）环境卫生

2

1.　环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求。

2.　执行“全国爱卫会除四害标准”，“四害”密度控制在国家规定的标准范围内。

现场检查：

（1） 查医院环境管理措施落实情况。

（2） 查“四害”密度控制情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医学装备管理组织和制度

5

1.　成立医学装备管理委员会，统一领导、归口管理、分级负责，制定相关制度和职责。

2.　委员会负责医疗设备购置计划的论证，建立并

执行大型设备（50万元以上）购置程序。

3.　设专职管理部门，部门负责人、工程师与具备资质人员组成质量安全管理小组，落实全面质量管理与持续改进。

4.　专职管理部门人员配置合理，有岗位职责和工作流程。

5.　实行大型设备单机成本核算。

查文件：

（1） 成立医学装备管理委员会的文件和委员会工作条例、工作职责。

（2） 医学装备部门各项工作制度、岗位职责。

现场检查：

（1） 查医学装备管理委员会会议记录。

（2） 查医学装备部门质量安全管理小组相关资料及岗位职责知晓情况。

（3） 查评审期内的医疗设备采购计划和审批程序的相关资料。

（4） 查大型设备单机成本核算记录。

（二）设备论证、招标采购和台账管理

4

1.　制定常规与大型医用设备配置方案，建立台账、设备总账与分户账。出入库专人管理，账物相符，制定设备与器械的验收制度。

2.　引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程序，建立专门档案，有成本效益分析。

3.　制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购（招标）制度，进行政府采购或招标采购，须验证有效的医疗器械产品“三证”。

4.　制定医疗器械供方资质审核评价制度，有记录。

查文件：

（1） 医疗设备与器械验收制度。

（2） 供方资质审核评价制度。

现场检查：

（1） 查常规与大型医用设备配置方案，出入库专人管理，设备账物相符情况。

（2） 查大型医疗设备论证评估报告、设备档案和成本效益分析的相关资料。查CT、MR、X光机、彩超等招标档案和装备许可证。

（3） 查甲、乙类医疗设备和一次性用品或耗材档案各2份，验证供方资质（三证）。

（4） 查医疗器械供方资质审核及评价的资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）设备保养维修和应急管理

4

1.　制定医疗设备的保养、维修与更新制度，重点设备有专门的保养维修制度与记录。

2.　主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为100%。

3.　建立医疗设备意外事件的应急管理程序，制定故障设备紧急替代制度。

查文件：

（1） 医疗设备保养、维修与更新制度。

（2） 设备紧急替代制度。

现场检查：

（1） 查重点科室重点设备的保养维修记录。

（2） 查抢救设备完好率（呼吸机、心电图、除颤仪各2台）。

（3） 查设备紧急调用（15分钟内调集呼吸机、除颤仪各1台）。医疗设备意外事件应急程序知晓情况（管理、医、护人员各1名）。

（四）医疗器械安全控制与风险管理

4

1.　制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度和流程，相关人员知晓。

2.　制定医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果，并对科室考核和评估。

3.　医用高值耗材，包括植入物与介入类医疗器械做到可溯源，有采购、储存、销毁记录。

4.　列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前须通过计量检测，有定期计量监测记录。

查文件：

（1） 医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度和安全监测报告制度。

现场检查：

（1） 查医疗器械安全控制与风险管理制度和流程的知晓情况（管理人员、医护人员各2名）。

（2） 查医疗器械临床使用安全检测、通报和考核评估记录。

（3） 查高压容器定期检测合格标示。

（4） 查植入物与介入类医疗器械可追溯记录。

（5） 查强检设备目录，计量维护和监测记录。

（五）医疗设备技术支持、咨询服务和操作规范

3

1.　医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询服务。

2.　对医疗仪器设备使用人员组织操作培训与考核。

3.　对重点与新引进的医疗仪器设备组织使用培训。

现场检查：

（1） 查医疗器械临床使用技术支持、咨询服务的记录和临床满意度调查资料。

（2） 查医疗仪器设备使用人员操作培训记录。

（3） 查重点与新引进医疗仪器设备的培训资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）精神文明建设

3

1.　建立精神文明管理委员会，人员构成合理，职责明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院精神文明管理工作，提出改进措施。

2.　制定精神文明建设年度计划，有年度总结，成立专门组织机构及配备专（兼）职人员。

3.　制定精神文明规范考核及奖惩制度。

查文件：

（1） 精神文明管理委员会相关文件。

（2） 精神文明建设年度计划和总结。

（3） 精神文明考核及奖惩制度。

现场检查

（1） 查精神文明工作会议记录和改进措施的落实情况。

（2） 查专兼职人员设置和人员岗位职责知晓情况。

（二）医德医风管理

5

1.　建立医德医风管理体系，设置领导小组和管理部门。定期召开会议，对存在问题有改进措施和效果评价记录。

2.　有医德医风年度计划和总结。

3.　贯彻《医德考核办法》，制定医德医风考核办法和奖惩制度。

4.　制定员工医德医风年度培训计划，有对医务人员与窗口服务人员行为规范进行教育，员工知晓职业道德准则。

5.　建立员工医德档案，有督查考核记录，并与年终考核挂钩。

查文件：

（1） 医德医风管理体系相关文件。

（2） 医德医风年度计划及总结。

（3） 医德医风考核办法和奖惩制度。

（4） 医德医风年度培训计划。

现场检查：

（1） 查医德医风相关会议记录，对存在问题有整改措施和效果评价。

（2） 查员工医德医风档案、培训、督查、整改、考核的相关资料。

（3） 查中层管理、临床、医技、窗口、后勤等各2名人员，对职业道德知晓情况（参见《医务人员道德规范》、《上海市医疗卫生工作人员职业道德规范守则》等材料）。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）廉洁行医规定和制度

3

1.　制定廉洁行医的制度和规定，对全体员工定期进行相关教育，并有记录。

2.　制定转外院检查与治疗或外购药品与器械的管理制度与批准程序。

3.　评审周期内未发生被卫生行政部门或上级主管部门查实的违反廉洁行医规定的案例。

现场检查：

（1） 查对全体员工定期进行廉洁行医教育的资料。

（2） 根据廉洁行医的相关制度，查转外院检查与治疗、外购药品与器械的管理措施与批准程序。

（3） 向卫生行政部门了解评审期内有否违反廉洁行医规定的情况。

（四）社会评价和满意度测评

4

1.　医院自觉接受社会满意度评价。

2.　制定患者满意度定期测评制度并建立测评渠道。

3.　有专职部门定期对住院、门急诊患者进行满意度测评，并有记录。

4.　社会评价和满意度测评结果向全院职工反馈，有持续改进记录，科室和个人有整改措施，用案例表明。

现场检查：

（1） 根据患者满意度定期测评制度，查专职部门满意度测评的相关资料。

（2） 查社会满意度调查评价资料。

（3） 查满意度测评向全院职工反馈记录和持续改进措施。

（4） 查科室和个人对反馈结果进行整改的案例。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）院务公开的领导体制和工作机制

4

1.　建立院务公开的领导体制并制定相关制度。

2.　建立“院务公开领导小组”，职责明确，有相关会议记录。有院务公开目录。

3.　落实“三重一大”制度。

查文件：

（1） 医院院务公开制度。

（2） 医院院务公开领导小组职责。

现场检查：

（1） 查医院院务公开领导小组会议记录。　

（2） 查院务公开目录、内容和途径。

（3） 抽查2名员工对“三重一大”公开内容知晓情况。

（二）职工民主权利

4

1.　贯彻落实《上海市职工代表大会条例》，规范落实职代会制度，发挥职代会公开主渠道作用，依法行使审议建议、审议通过、审查监督、民主选举和民主评议等五项职权。

2.　医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式向职工进行院务公开，有相关记录。

现场检查：

（1） 查职代会档案、职代会民主评议领导的资料，有会议及决议记录。

（2） 查院情向职工进行公开的途径及相关记录。

（三）院务公开形式

4

1.　在门诊、病房及对公众服务窗口等设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。

2.　通过院内局域网、医院网站公开。

3.　设立电子触摸查询装置、查询电话。

4.　制定院领导接待日制度、设立院务公开投诉信箱等。

查文件：

（1） 院领导接待日制度。

现场检查：

（1） 查公开专栏、宣传橱窗、电子屏幕、院内局域网、医院网站等的公开情况。

（2） 查电子触摸查询装置、查询电话的情况。

（3） 查院务公开投诉信箱。

（4） 查院领导接待记录（病员、员工接待）。

（四）院务公开监督检查

3

1.　院务公开列为对医院考核评价和党风廉政建设监督检查重要内容。

2.　接受上级卫生行政部门的监督检查和公开社会评议，并有持续改进具体措施。

现场检查：

（1） 查近三年医院接受市、社会评议院务公开考核评价的资料。

（2） 查持续改进的具体措施。