评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）手术室护理质量管理与监测

4

1.　工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求，洁污区域分开、标识清楚。

2.　执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。有手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录。

3.　医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节符合相关规定。

4.　制定并实施相关工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，落实各项工作制度。

5.　有护理质量控制人员或小组，对规章制度落实情况实行质量控制。

查文件：

（1）手术室护理工作制度、岗位职责和操作规程。

现场检查：

（1）查手术室流程、区域划分、区域标识。

（2）查手术室医院感染控制监测相关记录。

（3）查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况。

（4）查医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节。

（5）查质量控制小组的质量控制监测记录。

（二）中心供应室护理质量管理与监测

4

1.　建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。物流从污到净，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。

2.　制定并实施相关工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程。

3.　有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。

4.　高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方可上岗，并定期验证合格。

5.　供应室消毒灭菌采用工艺、化学、生物等方法，有监测灭菌效果的记录。

6.　制定消毒物品效期管理的相关制度。

查文件：

（1）中心供应室护理工作制度、岗位职责、操作规程。

现场检查：

（1）查供应室布局、流程（人流、物流、气流）。

（2）查质量管理小组的监管、分析、改进记录。

（3）查中心供应室医院感染控制监测相关记录。

（4）查高压灭菌操作人员的上岗资质及高压灭菌设备定期验证标识。

（5）查消毒物品有效期。

（三）新生儿室护理质量管理与监测

4

1.　制定新生儿室工作制度、流程、护理常规及操作规程。重点为新生儿室安全制度、消毒隔离制度、身份识别制度等。　

2.　制定并落实新生儿室院感预防与控制的规章制度和工作规范。定期对环境和设施进行消毒和细菌学监测，并有相关记录。

3.　对高危、疑似传染病的新生儿采取单间隔离措施并明确标识，有专人护理。

4.　新生儿佩带腕（脚）带标识身份。执行各种治疗操作前后用2种身份识别方法进行查对。

5.　制定预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外事件的防范制度和措施。

查文件：

（1）新生儿室工作制度、岗位职责和操作规程。

现场检查：

（1）查新生儿感染预防与控制相关记录。

（2）查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的安全措施。

（3）查环境设施的消毒和细菌学监测记录。

（4）查疑似传染病新生儿隔离措施和标识。

（5）查新生儿身份识别，腕（脚）带落实情况。

（6）抽查2名护士对新生儿工作制度知晓情况。

（四）重症监护室护理质量管理与监测

4

1.　流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，有交叉感染的防护措施及监测记录。

2.　制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

3.　有护理质量控制人员及小组，依据质量与安全管理制度控制护理质量，重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。

查文件：

（1）相关工作制度、岗位职责和操作规程。

现场检查：

（1）查重症监护室流程，交叉感染的防护措施及监测记录。

（2）查重症监护室工作制度实施情况。

（3）查质量控制小组对气道、管路、压疮管理的监控记录。

（五）血液净化室护理质量管理与监测

3

1.　工作流程合理，符合医院感染控制要求，具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备。

2.　制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

3.　血液净化治疗室符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ 类环境，具备空气消毒装置、空调等。

4.有预防交叉感染的措施，设有隔离区域（室），并配备专用透析物品。

5.有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。

6.护士须经专业培训考核合格后方可上岗。

查文件：

（1）相关工作制度、岗位职责和操作规程。

现场检查：

（1）查血液净化治疗室工作流程、场所、环境、设施、设备与《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）的符合性。

（2）查是否设立隔离区域（室）和透析专用物品管理情况。

（3）查血液净化室护士专科上岗证。

（4）查质量控制小组的工作质量分析记录，整改措施跟踪落实记录。

（六）急诊科护理质量管理与监测

3

1.　急诊科工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

2.　制定并实施急诊科护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，有应对突发公共（卫生）事件等重大成批伤病员救治护理预案。

3.　护士长须经专业培训合格后方可上岗。

4.　有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。

查文件：

（1）相关工作制度、岗位职责、操作规程和成批伤病员救治护理预案。

现场检查：

（1）查急诊科工作制度实施情况。

（2）查护士长专业培训证书。

（3）查质量控制小组的质量分析记录及整改措施的落实。

（4）查2名护士对成批伤病员救治护理预案的知晓情况。

（七）导管室护理质量管理与监测

3

1.　布局合理，功能区域划分符合预防和控制医院感染要求，标识清晰。

2.　制定导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

3.　消毒隔离工作符合相关规定，严格执行无菌操作规程、手卫生规范和医疗废物管理规定。

4.　有相关护理操作规程的培训。

5.　各种药品标识清晰，危险药品、麻醉药品管理符合规定。各种抢救仪器呈备用状态，有专人管理。

查文件：

（1）相关工作制度、岗位职责和操作规程。

现场检查：

（1）查导管室护理操作规程培训资料。

（2）查消毒隔离、手卫生和医疗废物处置情况。

（3）抽查 1名护士对抢救设备、仪器和药品的掌握情况。抢救仪器专人管理情况。

（4）查药品标识，危险及麻醉药品的管理。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（一）依法开展诊疗活动

5

1.　因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚不超过2次（不包括因医疗事故而受到的行政处罚）。

2.　评审周期内医院不良执业行为积分每年不超过12分。

3.　制定全院职工卫生法律法规教育计划，有执行记录。

现场检查：

（1）查卫生法律法规教育计划和相关培训资料。

（2）根据培训记录，抽查2名员工对卫生法律法规知晓情况。

注：行政处罚及记录由卫生行政部门提供，超出标准分值，该项目不得分。

（二）规范执业科目

5

1.　医疗执业许可证核准科目与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。

2.　医院内“中心”持有市级以上卫生行政部门批文。

3.　不擅自开展未经批准的第二、三类医疗技术。

4.　实际开放床位与核定床位数之比≥1.2：1 ，须经市卫生行政部门批准。

查文件：

（1）“中心”的相关批文。

现场检查：

（1）根据医疗执业许可证核准科目，查门诊诊疗科目一览表，发现有不符合执业许可的科目，该项分值全扣。

（2）查“中心”挂牌标识的符合性。

（3）查第二、三类医疗技术批准文件。

（4）查实际开放床位与核定床位数之比。

（三）卫生专业技术人员执业资质

5

1.　在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，并在本院注册登记，不超范围执业。

2.　非卫生技术人员不得从事诊疗活动。

3.　多地点执业卫生技术人员在本院执业时须持有卫生行政部门批准文件。

4.聘用院外人员应按卫生行政部门规定进行注册。

5.研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。

现场检查：

（1）抽查外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。

（2）抽查2个科室（病区）医、护排班表。

（3）抽查2个科室卫技人员资质资料。

（4）抽查急诊、病区值班人员资质符合情况。

（5）抽查5份病史值班医嘱中签名人员资质的符合性。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（一）医院管理组织机构

5

1.　管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务需要。应设立医疗质量、护理、药事、医院感染、输血、医学伦理、病案、学术、设备信息、精神文明建设等管理委员会，各委员会每年召开会议≥2 次。

2.　职能科室设置及人员构成合理，职责明确。

查文件：

（1）医院建立相关委员会的文件，工作职责和工作制度。

（2）职能部门设置和部门工作职责。

现场检查：

（1）查各委员会会议记录（院感、病案、输血记录可并入医疗质量委员会记录），主要查改进措施的落实情况。

（2）抽查2名委员会成员对工作条例和会议内容的知晓情况。

（二）院长管理责任制

5

1.　实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与患者安全作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。

2.　院领导班子每年至少召开2次专题研究“医疗质量与患者安全管理”的办公会。

3.　落实“院长行政查房”制度，每月1次。

4.　落实医院总值班制度，总值班协调处置值班当日医院紧急事务。

5.　推进医院管理人员职业化建设。

现场检查：

（1）查院级领导岗位职责及述职文件。

（2）查院长办公会议记录与改进落实情况。

（3）根据“院长行政查房”制度，查院长行政查房记录与问题落实情况。

（4）根据医院总值班制度，查总值班记录，了解总值班现场处理问题情况。

（三）院、科两级负责制

4

1.　院、科两级管理目标明确，各科室（部门）负责人职责明确，每年院科签订的目标管理文件，突出医疗质量与医疗安全。

2.　院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每季度1次。

3.　行政管理人员认真履职，实行管理问责制。

4.　临床科室按月上报医疗质量自查表。

现场检查：

（1）抽查2个科室科主任的目标责任书，年度述职和年度考评记录。

（2）查科主任例会或联席会议记录。

（3）抽查2个职能部门行政管理问责制落实情况。负责人的岗位目标、年度述职和年度考评资料。

（4）查医疗质量自查表的分析、评价资料。

（5）抽查2名管理人员职责知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（四）工作制度和岗位职责

5

1.　制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，各科室开展学习。

2.　开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。

3.　各类工作人员知晓并履行本岗位职责。

查文件：

（1）医院管理相关制度和员工岗位职责。

现场检查：

（1）查培训资料，抽查4名员工知晓情况。

（2）查2个科室规章制度存档及学习情况。

（3）查全院制度、岗位职责更新情况。

（五）计划管理

5

1.　根据医院宗旨、功能与任务，制定五年发展规划，内容包括总体发展、学科和人才梯队建设等，并组织实施。将“质量、安全、服务、管理、绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点。

2.　有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标实施情况及五年规划的进展情况。

3.　五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职代会通过。

4.　各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持一致。

查文件：

（1）医院五年总体发展规划。

现场检查：

（1）查年度计划，突出“质量、安全、服务、管理、绩效”内容，有总结及实施情况的资料。

（2）抽查院领导、科主任、护士长、职代表各1名对医院宗旨和发展规划知晓情况。

（3）查五年发展规划、年度计划和年度总结经职代会通过的资料。

（4）查2个科室年度工作计划，是否与医院计划、目标相一致。

（六）医院档案管理

3

1.　建立与医院规模相适应的档案管理机构，明确分管领导。档案管理规章制度完整，网络健全，并实行统一管理。

2.　各类文件材料收集完整，及时归档。

3.　档案室环境能保障档案资料的安全。

查文件：

（1）档案管理规章制度。

现场检查：

（1）查案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节。

（2）查档案归档的完整性、及时性。

（七）对口社区服务和组建医疗集团

3

1.　医院功能任务目标中，有对口社区服务内容。

2.　建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基层卫生人员的工作，并定期（每年至少1次）开展对口社区服务工作的评价。

3.　推进三、二、一级医疗机构资源共享，实施双向转诊。

查文件：

（1）对口支持社区服务的相关文件。

现场检查：

（1）查有无对口社区服务内容及评价记录。

（2）查师资队伍名录、培训计划及实施记录。

（3）查参加医疗集团和实施双向转诊的资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（一）人力资源配备

5

1.卫生技术人员配置及结构能适应医院规模任务需要。卫生技术人员：开放床位≥1.15：1；卫生技术人员占全院总人数≥80%；全院护士占卫生技术人员总数≥50%；全院护士：实际开放床位≥0.6：1；病房护士：实际开放床位≥0.4：1 。

现场检查：

（1）按要求查各类卫生技术人员的配置及结构比例。

（二）临床一级科室

5

1.　临床一级科室设置齐全，科主任具高级职称。

2.　临床一级科室应设急诊科、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、传（感）染科等科室。

3.　中医科床位数≥全院核定床位数的5%。

现场检查：

（1）查临床一级科室设置及科主任职称。

（2）查中医科床位数和医院中医科建设规划。

注：因本区域卫生资源配置情况，经卫生行政部门批准，医院无妇产科、儿科、感染科等可不纳入考核。

（三）临床二级科室

5

1.　临床二级科室科主任高级职称比例应达70%以上，其他应具中级以上职称。

2.　内科二级科室，至少设下列专业科（组）中4个以上：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经内科、内分泌。其中心血管、呼吸、消化科为必设科（组）。

3.　外科二级科室，至少设下列专业科（组）中3个以上：普外、胸外、神经外、骨科、泌尿外。其中普外、骨科为必设科（组）。

4.　妇产科应设置妇科，可根据实际设产科等专业。

5.　儿科应设置儿内等专业。

6.　应设ICU与CCU。

现场检查：

（1）查临床二级科室的设置及科主任职称。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因　

得分

（四）医技科室

5

1.　医技科室科主任高级职称比例应达70%以上，其他应具中级以上职称。

2.　应设置药剂科、检验科（含血库）、病理科、放射科、超声科（室）、营养科（室）。

现场检查：

（1）查医技科室的设置及科主任职称。

（六）卫技人员资质管理

5

1.　建立执业医师资质管理体系和专业技术档案，人事或医务处对执业医师进行年终考评，有手术医师定期能力评价和再授权机制，每2年评估1次。

2.　医疗管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证、学历文凭、技术准入和教育培训等资料。

3.　有对外来短期工作人员（国内外）技术资质的管理规定。从事各种有创操作时，须报卫生行政部门审核批准。

4.　临床医师结构合理，大学本科（或具有中级职称）以上达100%。

现场检查：

（1）查执业医师年度考核表和个人技术考评档案。

（2）查医疗管理部门保存的医技人员资质和培训的相关资料（10名）。

（3）查外来短期工作人员技术资质管理资料。直接从事有创操作的国内、外来访者的审批资料。

（4）查临床医师学历、职称的符合情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）承担紧急医疗救援任务

3

承担政府指令的突发公共事件（自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）的紧急医疗救援任务。

现场检查：

（1）查完成政府指令性紧急医疗救援任务的相关资料。

（二）应急管理组织和机制

5

1.　成立应急管理委员会或领导小组，明确1名院级领导分管，建立应急指挥系统。

2.　有应急处置工作主管部门和协同部门，负责日常工作。

3.　制定医院应急管理中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。

4.　明确规定需及时向院领导及有关部门报告的内容，重大突发事件2小时内向卫生行政部门报告。

查文件：

（1）医院成立应急管理委员会或领导小组的文件。

现场检查：

（1）查应急管理组织机构设置和医院应急管理委员会或领导小组会议记录（每年2次）。

（2）查应急管理工作的中长期规划、年度计划、工作目标、监督实施记录。

（3）查主管部门和协同部门人员分工的知晓情况。

（4）查重大突发事件报告的知晓情况（抽查2名员工）。

（三）突发事件应急预案

3

制定应对突发公共事件的应急预案，及时、妥善处理各类突发事件。

查文件：

（1）查医院各类突发事件应急预案。

（突发公共事件应急预案和医院专项应急预案）

（2）查应急预案或应急管理手册更新情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）应急培训和演练

5

1.根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识培训。

2.参与卫生行政部门组织的应急演练。

3.根据各类突发公共事件总体和院内各类应急预案，定期组织应急演练，每年实施1次以上。

4.有休息日及夜间突发事件应急对策。

现场检查：

（1）根据应急知识培训资料（每年≥1次），抽查医疗、护理、管理部门各2名人员的知晓情况。

（2）查参与卫生行政部门组织的应急演练记录。

（3）查医院组织各项实地演练的记录（每年＞1次），有总结和整改措施的资料。

（4）根据休息日及夜间应急联络网，抽查人员到位情况。

（五）应急物资和设备储备

4

1.　制定应急物资和设备的储备计划。

2.　制定应急物资与设备的管理制度，有定期维护、保养和使用登记。

3.　配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，标识明显，保持在备用状态。

查文件：

（1）　应急物资、设备管理制度和储备计划。

现场检查：

（1）查应急物资和设备储备情况。

（2）查应急物资和设备定期维护、保养和使用记录。

（3）根据应急物资和设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识明显，呈备用状态。

（六）突发事件处置与持续改进

5

1.　医院应急管理委员会或领导小组定期对各种潜在危害进行风险评估（每年1次）。

2.　有院内紧急意外事件的应急措施，紧急呼叫通讯系统畅通。

3.　定期对全体医护人员进行教育培训，掌握心肺复苏技术。

4.　有处置突发公共事件和院内紧急意外事件的典型案例，记录完整。

查文件：

（1）医院内部紧急意外事件的应急预案。

现场检查：

（1）查潜在危害风险评估资料。

（2）根据培训资料，抽查2名医生、护士使用急救装置熟练程度和心肺复苏技能。

（3）抽查2个病区的紧急呼叫系统。

（4）查突发事件和院内紧急意外事件典型案例的记录资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）信息管理组织和发展规划

5

1.　建立信息化管理组织，职责明确，定期召开会议，每年≥2次，有记录。

2.　设置专职部门，负责信息化管理与技术支持的日常工作。

3.　制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。

4.　制定保障信息系统建设、管理的规章制度。

查文件：

（1）医院成立信息化管理组织的文件。

（2）信息管理相关规章制度。

现场检查：

（1）查信息化管理领导小组会议记录。

（2）查信息专职管理部门的设置，信息化建设中长期规划和年度工作计划。

（二）医院信息系统技术要求

5

医院信息系统建设符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。

1.　具有HIS、LIS等系统；具有决策支持管理、药品管理、设备管理、物资供应、病案管理、医院运行指标统计、医院网站等功能。

2.　信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫生行政部门开放联网查询。

3.　开展电子病历和临床路径的信息化应用。

现场检查：

（1）查门急诊信息系统（挂号、收费、药房等）。

（2）查住院信息系统（医嘱、出院、入院、病区药房）。

（3）查库房管理信息系统（药品、总务、医疗设备、卫材）。

（4）查临床检验管理信息系统。

（5）查医师、护士工作站（门急诊、住院）。

（6）查电子院务管理信息系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计等）。

（7）查患者查询服务（网站、触摸屏）。

（8）查信息开放接口，有数据交换、开放联网查询的功能。

（三）医疗信息统计

3

1.　准确收集、整理分析和反馈医院管理和医疗质量控制等信息。

2.　按照国家和本市卫生行政部门依法规定的统计口径、指标计算方法和报送日期等要求，全面完成各项统计调查任务。医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析。

现场检查：

（1）查医疗统计报表和统计分析的资料及统计报表及时性、准确性。

（2）查医疗质量管理部门能否及时查询相关医疗业务动态及质量控制信息。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）信息系统运行和安全

3

1.　实施信息安全保护制度，信息系统运行稳定、安全，具有容灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

2.　实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。

3.　制定信息应急预案，有定期演练记录。

4.　系统运行维护规范化：制定值班制度、设备运行、管理和维护制度、技术文档管理制度，并有相关记录。

查文件：

（1）信息系统运行维护的各项制度。

现场检查：

（1）查信息网络系统安全管理措施落实情况。

（2）查信息应急预案及演练记录。

（3）查信息系统运行维护各项制度落实情况。

　如有市信息安全测评认证中心颁发的近2年合格证书即可免予检查。

（五）医院信息交互与共享

3

1.　医院信息系统的各子系统之间能通过集成实现信息交互与共享。

2.　与医保/农合系统实现电子信息交换。

3.　按照国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报有关信息。

4.　逐步推进卫生信息的区域共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。

现场检查：

（1）查患者主索引（门诊和住院系统的患者主索引相互独立）。

（2）查医生工作站的功能。

（3）查各子系统间的信息共享的功能。

（4）查医保/农合系统的信息交换的功能。

（5）查网络直报、数据上报情况。

（六）信息资金投入和人力资源配置

3

1.　有信息化建设及运行维护预算。

2.　专职技术人员配置满足信息运行需求，每年专业技术培训时间不低于 20 学时，有经费保障。

现场检查：

（1）查信息化建设及运行、维护的经费投入。

（2）查专职技术人员及培训经费配置情况，培训的相关资料。

（七）医学图书馆管理

3

1.　制定医学图书馆工作制度和信息服务制度。

2.　图书室环境、场地面积、开放时间和计算机配备数能满足员工阅览需要。

3.　提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。

查文件：

（1）医学图书馆工作制度和信息服务制度。

现场检查：

（1）查图书室环境、场地面积、开放时间和计算机配备数能否满足员工阅览需要。

（2）查是否提供网络版医学文献数据库检索服

务（中文、外文）。