评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

5

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　根据《传染病防治法》及相关法律、法规、技术规范，制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规，完善工作流程。

3.　制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责，并进行上岗前培训。科主任具高级职称。

4.　职能部门对感染科工作进行定期质量监控，有记录。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）询问2名医护人员岗位职责和工作流程知晓情况。

（3）查科主任资质情况。

（4）查职能部门督查记录。

（二）科室设置和服务管理

4

1.感染性疾病科独立设置，布局合理，三区划分符合医院感染预防与控制要求。门诊有独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间。

2.感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感染性疾病治疗。

3.配备标准的医疗防护设备和设施，严格消毒，按规定处理医疗废物，医院感染控制措施到位。

现场检查：

（1）查感染性疾病科门诊的设置；人流与物流的流向；清洁区与污染区的划分；预检分诊、接诊人员防护措施。

（2）查传染病患者筛查措施和治疗统计资料。

（3）抽查2名员工对接触血液、体液、分泌物、排泄物等处理和消毒感染控制措施的知晓情况。

（三）传染病疫情报告管理

3

1.　有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，制定工作制度与程序，近3年的记录文件齐全。

2.　建立传染病监控网络，对传染病病例按规定进行网络直报。

查文件：

（1）传染病疫情报告制度。

现场检查：

（1）查传染病疫情报告部门或人员的设置，传染病报告记录和网络直报记录。

（四）传染病防治知识和技能培训

3

1.　定期对全院医务人员进行传染病防治知识、技能培训。

2.　定期进行传染病处置演练，提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。

现场检查：

（1）查传染病防治知识培训记录。

（2）查上年度传染病处置演练记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

2

1.　建立科（室）质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科（室）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.　医师、护士接受市血液净化质控中心岗前培训。

4.　制定包括医院感染等紧急意外情况的应急预案与处理流程。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查质量管理小组质量评价和分析记录。

（2）查相关人员资质及培训资料。

（3）抽查2名工作人员应急预案知晓情况。

（二）科室设置和服务管理

2

1.　血液净化室分区与布局合理，“三区”划分符合医院感染预防与控制要求，设备设施完善。

2.　独立建制的血液净化室至少配备3名执业医师，实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液净化室，至少有1名主治医师负责日常工作；

每名护士操作及观察的患者不超过5个。

3.　合理配置急救设备和急救药品，药品无过期。

现场检查：

（1）查血液净化室医师、护士配备情况和三级医师负责制。

（2）查医师、护士培训资料。

（3）查分区与布局、设备与设施。

（4）查急救设备、急救药品配置和药品效期。

（三）科室质量管理

3

1.　有血液净化诊疗规范，医师每日查房，护士正确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护理常规，严格执行查对程序。

2.　制定血液净化患者登记及病案管理制度。

3.　建立与完善运行数据库，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。

4.　血液净化质量指标达到市质控中心标准。

现场检查：

（1）查血液净化诊疗规范、护理常规，查房记录、医嘱执行情况。

（2）查血液净化患者登记和病案管理措施。

（3）查运行数据库，定期评价诊疗质量及持续改进的记录。

（4）查血液净化相关常用质量指标达标情况。

（四）医院感染管理和监测

2

1.　严格执行医院感染管理制度，有监测记录。对消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。

2.　根据市质控中心要求，对血液净化患者进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒血清学的检查。

3.　按规定对医疗废物进行分类处理。

4.　定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。

现场检查：

（1）查院感监测记录和消毒无菌物品效期。

（2）查传染患者隔离情况和乙肝、丙肝、HIV、梅毒血清学的检查情况。

（3）查医疗废物分类处理情况。

（4）查反渗机、供水管路消毒剂残留量记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（五）血液透析机与水处理设备管理

2

1.　每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。

2.　建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、定期维修记录。

3.　各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限内。

现场检查：

（1）查3份透析机档案。

（2）查水处理设备档案。

（3）抽查2种透析器材使用期限以及外包装情况，查库房环境。

（六）透析液质量监测与配制管理

2

1.　制定透析液和透析用水质量监测程序，有监测记录。

2.　透析用水和透析液管理符合上海市血透质控标准的要求。定期进行残余氯、硬度及电导率监测。透析用水和透析液细菌菌落计数、内毒素和透析用水化学污染物检测合格。

3.　透析液和透析粉按Ⅲ类医疗器械管理（国家食品药品监督管理局，医疗器械分类编号6845-07），符合 《YY 0598 血液透析及相关治疗用浓缩物》行业标准。

4.　透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。

现场检查：

（1）查透析液和透析用水质量监测记录。

（2）查透析用水定期残余氯、硬度及电导率监测（前处理系统）记录，透析用水和透析液细菌菌落计数、透析液内毒素检测和透析用水化学污染物测定的记录。

（3）查透析液和透析粉是否符合行业标准。

（4）查透析液配制操作常规和配置符合情况。

（七）透析器复用管理

2

1.　必须使用依法批准可重复使用的血液透析器。血液透析器只复用于同一患者，并明确标签。复用前向患方告知，并签署知情同意书。

2.　乙肝、丙肝、艾滋病以及梅毒阳性患者使用的血液透析器不复用。

3.　所有复用记录均注明记录日期、时间并签名。

4.　复用设备经测试性能完好。

现场检查：

（1）查使用的复用血液透析器是否在依法批准的范围内。

（2）查复用禁忌症，血液透析器复用标签是否属同一患者，签署的复用知情同意书。

（3）查复用设备性能。

（4）根据以下要求，抽查5份复用记录：采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过 5 次，高通量血液透析器复用次数不超过 10 次。采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过 10 次，高通量血液透析器复用次数不超过20次。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）病案管理组织和病案科（室）管理与设置

5

1.　建立病案管理委员会，每年召开2次会议。定期对相关人员进行培训与教育（每年至少1 次）。

2.　职能部门定期对病案质量进行监控，有记录。

3.　病案科（室）建立质量管理小组，制定各项规章制度、岗位职责。开展病案信息、统计、保管等工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

4.　病案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等有关法规、规范。

5.　病案科（室）的设施、设备与人员配置符合医院功能任务要求。病案存放室环境能保障病历资料的安全。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查病案管理委员会工作记录。

（2）查职能部门病案书写相关培训教育记录。

（3）查职能部门定期开展病案检查和质量评价的资料。

（4）查质量管理小组的质量评价和分析记录。

（5）查病案科（室）设置、设施与人员配置。

（6）查病案室消防、通风、防潮、防霉、防蛀、防湿等措施。

（二）病案信息管理

5

1.　建立就诊患者姓名索引系统，尽可能使用二代身份证。

2.　每位门诊、急诊患者有就诊记录。

3.　住院病案有编号体系，包括联系人、电话、住院科室等信息。根据病案号可检索历史诊疗记录。

4.　病案首页列出本次诊疗相关诊断与手术操作名称，由主治医师以上职称医师审核签字。

现场检查：

（1）查门诊和住院患者姓名索引系统使用情况。

（2）抽查门诊医师工作站5位患者就诊记录、处方及检查化验报告。

（3）查住院病案标号检索系统。

（4）抽5份病案，查病案首页疾病诊断、手术操作名称和签字医师资质。

（三）病案书写质量管理

10

1.　根据《医疗机构病历管理规定》制定病历书写管理制度和规范。

2.　入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》，中医科室病史书写符合《中医病历书写基本规范》，并有具资质执业医师签名及记录时间。

现场检查：

（1）抽查本年度20份运行病史（含5份疑难或危重病史）和20份出院病史（含5份死亡病史），其中手术、非手术病史各20份。按上海市病案质控中心病史检查表单评分。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）病案及信息安全管理

3

1.　病案科（室）应制定安全防护制度并配备相应设备，专人负责管理，保护病案及信息安全。

2.　病案科（室）有病案登记本，病案去向可追溯。

现场检查：

（1）查病案科（室）安全防护设备和专人管理情况。

（2）查病案科（室）登记本，抽查5份住院病案的可追溯性。

（五）病案分类编码和查询

3

1.　采用国际疾病分类 ICD-10第二版与手术操作分类 ICD-9-CM-3 （2008 版）对出院病案进行分类编码。主要诊断与主要手术操作编码应符合卫生部与国际疾病分类规定，编码正确率≥98%。

2.　建立出院病案信息查询系统，包括病案编号及示踪系统。

现场检查：

（1）抽查50份出院病案首页主要诊断及主要操作编码的正确性。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息，验证出院病案信息的查询系统是否完整。

（六）病案服务管理

2

1.　为临床及管理人员提供病案服务。严格执行借阅、复印或复制病案资料制度。除特殊情况外，病案应在病案科（室）内阅览。

2.　每份病案借阅应记录借阅人、时间、目的（借阅时间原则上不超过一个月）。

3.　按规定为患方提供病案复印服务，为公、检、法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印服务。

现场检查：

（1）查病案科（室）阅览规定。借阅手续与时限，复印或复制病案的记录资料。

（2）查对外提供病案信息查询服务的措施与记录。

（七）电子病历管理

2

1.　电子病历的全部内容、格式、时间、签名均以纸版打印记录为准，符合《电子病历书写基本规范》要求，中医科室电子病历符合《中医电子病历书写基本规范》要求。

2.　电子病历客观反应患者病情，避免模版式粘贴。

3.逐步实施电子病历信息化管理和共享。

现场检查：

（1）查5份纸版打印病历是否符合《病历书写基本规范》要求。

（2）查纸版电子病历格式。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）院长履行对护理工作领导责任，实施目标管理

5

1.　成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理。

2.　委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。

查文件：

（1）护理质量管理委员会的成立文件。

现场检查：

（1）查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次。

（二）护理管理组织体系

5

1.　护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络（医院-科室-病区）。

2.　各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划。

3.　明确临床护理内涵及工作规范，实施责任制护理，提供全面、全程的责任制护理措施。

4.　各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录。

查文件：

（1）三级管理网络架构图与工作计划。

现场检查：

（1）查护理部年度工作计划和工作总结。

（2）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录。

（3）查责任制护理落实情况。

（4）查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录。

（三）护理工作制度和岗位职责

5

1.　制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

2.　护理制度及时更新、完善。

3.　定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。

查文件：

（1）护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

现场检查：

（1）查护理制度更新修订情况。

（2）查护理部培训记录。考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）护士资质和岗位技术能力

5

1.　对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。逐步推进能级管理。

2.　护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。

3.　全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。

4.　护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件或复印件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训等资料）。

5.　护士长大专（或具有高级职称）以上达70%。

现场检查：

（1）查各级、各类护士岗位技术能力要求。

（2）查护理部对人力资源的调配、使用和培训情况。

（3）查护士同工同酬情况。

（4）抽查10名护理人员技术考评档案和执业注册证等相关资料。

（5）查护士长学历、职称的符合情况。

（二）护理人员配置

5

1.　全院护士占卫生技术人员总数≥50%。

2.　全院临床一线护士占护士总数≥95%。

3.　全院护士与实际开放床位比≥0.6：1。

4.　病房护士与实际开放床位比≥0.4：1。

5.　ICU 护士与实际开放床位比≥2.5-3：1。

6.　手术室护士与手术台比≥2.5：1。

7.　产房分娩量≥800例/年，配备护士≥12人。

8.　血液净化护士与运行血透机比≥1：5。

现场检查：

（1）按上述要求查护理人员配置情况。

（三）护理人力资源调配

5

1. 各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案，确定在特殊情况下的替代人选。

2. 根据危重患者的比例、手术量、床位使用率及收治病种特点实行弹性调配。

查文件：

（1）紧急人力资源调配制度和方案。

现场检查：

（1）查各级护理管理部门负责人对在特殊情况下替代人选知晓情况。

（四）在职培训和专科岗位培训

5

1. 制定各级护士培训制度。

2. 参加国家/市Ⅰ类继续教育项目。

3. 有护理研究课题和经费，发表论文和著作。

查文件：

（1）护士培训制度与计划。

现场检查：

（1）查在职培训、继续教育计划和考核情况。

（2）查参加国家/市级I类继续教育项目情况。

（3）查评审前3年，护理课题和经费数，发表护理论文和著作数。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）护理质量评价

3

1.　护理部有基础与专科护理标准及质量评价标准。

2.　各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。

现场检查：

（1）查基础护理与专科护理标准及质量评价标准。

（2）查护理质量督查考核记录。

（3）查2名护士对危重患者病情及护理了解情况。

（二）重点部门和重点护理环节管理

5

1.　护理部制定重点部门（手术室、供应室、新生儿室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急诊科）护理管理制度，重点护理环节（输血，药物不良反应）的护理管理流程，并进行督查。

2.　病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）患者交接护理记录。

3.　遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。

4.　制定化验标本采集与运送规范、“危急值”报告和处理流程，护士知晓率100%。

查文件：

（1）重点部门护理管理制度、重点环节护理管理流程。

现场检查：

（1）查护理部对重点部门及环节督查记录。

（2）查病区与ICU、急诊室、手术室或其他科室转入（出）患者交接护理记录。

（3）抽考2名护士对输血规范、化验标本采集与运送、危急值报告和处理流程的知晓情况。

（三）开展优质护理，落实分级护理

10

开展优质护理：

1.　结合医院实际制定优质护理服务方案并组织实施，推进责任制整体护理工作模式。

2.　根据基础及专科护理特点和患者的需要，提供优质护理服务。

3.　开展责任制护理的病房大于50%，责任护士为患者提供连续、全程、优质的护理服务。每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。

落实分级护理：

1.　制定分级护理制度、标准。

2.　护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。

3.　护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。护理措施及时、准确，并有记录。

4.　各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定期检查、反馈，提出改进措施并有记录。

查文件：

（1）优质护理服务方案。

（2）分级护理制度、标准。

现场检查：

（1）查开展优质护理和责任制整体护理情况。

（2）查护理部对责任制护理和分级护理督查反馈记录。

（3）查2名患者责任制护理和分级护理落实情况及记录。

（4）抽查2名护士对责任制护理和分级护理知晓情况。

（四）危重患者护理常规

4

1.　制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观书写危重患者护理记录。

2.　护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施。

3.　开展（护理）新技术、新项目应及时修订护理常规。

现场检查：

（1）询问2名护士对危重患者护理常规内容掌握情况。

（2）查2份危重护理病史书写情况。

（3）查开展新技术、新项目的护理常规。

（五）为围手术期患者提供规范的术前、术后护理

3

1.　制定规范的术前护理评估及术前、术后护理常规。

2.　护士能全面落实术前护理评估及术后护理，并有记录。

查文件：

（1）术前护理评估及术前、术后护理常规。

现场检查：

（1）查2名患者进行术前、术后护理评估。

（六）护理查房、会诊和病例讨论制度

3

1.　制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

2.　定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。

3.　对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。

查文件：

（1）护理查房、会诊、病例讨论制度。

现场检查：

（1）查2个病区，护理查房、病例讨论记录。

（2）查2例重点部门疑难患者护理会诊记录。

（七）护理文件书写

3

1.　制定护理文件书写标准（标准册），及时修订。有文件书写检查考核标准。

2.　各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。

3.　重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。具执业资质护士进行记录，并签名。

4.　对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录。

查文件：

（1）护理文件书写标准。

现场检查：

（1）查护理部对护理文件书写的质量评价和考评记录。

（2）抽查2例外科危重患者病史的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单的书写及签名护士资质。

（八）提供心理和健康指导服务

3

1.　根据各科室疾病特点，建立患者健康指导手册（资料）。

2.　根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。

3.　根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）。

现场检查：

（1）查2个科室健康指导手册（资料）。

（2）抽查2名患者心理护理落实情况。

（3）抽查2名患者健康指导落实情况。

（九）仪器、设备和抢救药品有效使用

3

1.　各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品保证在有效期内。

现场检查：

（1）抽查2个病区仪器、设备、抢救车药品，是否呈备用状态。

（十）临床路径和单病种护理管理

3

1.　依据临床路径和5个单病种质量监控标准，开展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。

2.　依据临床路径和5个单病种标准适时与医师有效沟通。

现场检查：

（1）查临床路径和6个单病种护理规范及质量监控记录。

（2）查临床路径和单病种护理的培训资料。

（3）查开展临床路径、单病种护理情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）护理安全管理组织和监管

5

1.　护理安全管理组织体系完善，职责明确。

2.　有重点护理环节安全管理制度，对护理安全进行监管，有记录。

3.　制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。

4.　病区有各类药品安全管理措施，护士掌握重点药物用药后观察要点及不良反应、意外情况的处理措施。

5.　护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。

查文件：

（1）重点护理环节安全管理相关制度和处理流程。

现场检查：

（1）查护理安全管理组织体系和工作职责。

（2）查护理安全监管记录。

（3）查2个病区药品安全管理措施。

（4）现场观察2名护士用药、检查和治疗时查对及患者身份核查情况。

（5）抽查2名护士掌握用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应、意外情况处理措施的知晓情况。

（二）主动报告护理质量安全事件

4

1.　制定主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度。

2.　护理人员接受主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度的培训。

3.　科室有护理质量安全事件与隐患缺陷登记本。

4.　护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改进记录。

查文件：

（1）主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度。

现场检查：

（1）查主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度的培训记录。

（2） 查护理部和科室的护理质量安全事件相关缺陷登记、分析和改进记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）护理风险防范

3

1.　制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度和处置流程。

2.　护理部定期检查科室导管滑脱的防范措施落实情况，并有记录。

3.　防范与减少患者跌倒/坠床、压疮等发生（见第二部分患者安全目标相关章节，不重复评分）。

查文件：

（1）导管滑脱防范、风险评估与报告制度。

现场检查：

（1）查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施执行情况的记录。

（2）查护理部对发生导管滑脱事件的原因分析及整改记录。

（四）护理操作及常见并发症预防与处理

4

1. 护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。

2. 各护理单元的护理人员能熟练掌握专科护理技术操作，并能正确预防和处理常见并发症。

现场检查：

（1）抽查2名护理人员掌握本病区护理技术操作及常见并发症的预防与处理。

（2）抽查2名护士本专科护理相关知识知晓情况。

（五）紧急意外事件的护理应急预案和处置流程

4

1.　护理部建立院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的应急预案和处理流程。

2.　制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施。

查文件：

（1）护理部紧急意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查护理部紧急意外事件应急预案和处理流程的培训资料。

（2）现场抽考2名护士对紧急意外事件应急处置流程的知晓情况。