评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理

5

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.　有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

4.　提倡建立和完善重症医学科信息管理系统。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）询问医护人员各1名，对突发事件应急预案和意外伤害事件防范措施的知晓情况。

（3）查有无建立重症医学科信息管理系统。

（二）人员资质管理

4

1.　科主任具副高以上职称（室主任具中级以上职称），护士长具中级以上职称。

2.　重症监护室医师及护士实行专业资质技术能力准入管理。医护人员经ICU专业培训，考核合格后方可独立上岗。

3.　医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的 ABCD 四步法或CPR技能，科室为全院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。

现场检查：

（1）查重症监护室医师及护士专业资质技术能力准入的资料。

（2）查人力资源配备与人员资质。

（3）查医、护人员培训考核资料。

（4）抽考医师、护士各1人心肺复苏相关理论知识和操作技能。

（5）查全院“心肺复苏”培训基地相关资料。

（三）科室设置和服务管理

5

1.　重症医学科（室）建设符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。

2.　床位数不少于全院病床总数2%，床位使用率以75%为宜。

3.　医师与实际开放床位之比在0.5-0.8：1以上；护士与实际开放床位之比在2.5-3：1以上。

4.　每床使用面积原则上不少于15 平方米，每床间距离1.5～2 米。应配置1个以上单间病房。

5.　医疗区、辅助区、污物处理区和医务人员生活区域分开，流程合理，符合院感控制要求。

现场检查：

（1）查布局和床位数、床位使用率。

（2）查医师与床位之比和护士与床位之比。

（3）查环境、流程、布局是否符合院感控制要求。

（四）收住病种和出、入ICU管理

3

1.　制定收治患者的范围，入、出标准。

2.　对入住患者进行“危重程度评分”。

查文件：

（1）ICU收治范围，入、出标准。

现场检查：

（1）查2位患者是否符合收治标准。

（2）查2份病史 “危重程度评分” 记录。

（五）设施设备配置管理

4

1.　设备配置达到《重症医学科基本设备》要求。医护人员能够熟练使用各种抢救设备。

2.　每床配置床旁监护系统，能进行心电、血压、指末氧饱和度；每床配置输液泵/微量注射泵。

3.　配置除颤仪、适当数量呼吸机并处于备用状态。

4.　制定储备药品、一次性医用耗材的管理制度，特殊药品有使用记录。

5.　有设备紧急事件处理程序和设备调配措施。

查文件：

（1）储备药品、一次性医用耗材管理和设备紧急事件处理的相关制度。

现场检查：

（1）查设备设施配置和完好情况。

（2）查特殊药品使用记录。

（3）询问2名医护人员设备紧急事件处理程序的知晓情况。

（4）抽考2名医护人员设备使用情况。

（六）医院感染监控项目

4

1.　严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。

2.　有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染的措施和记录。

3.　洗手设施符合医院感染控制要求。

4.　制定患者家属探访制度，防止交叉感染，并予执行。

查文件：

（1）患者家属探访制度。

现场检查：

（1）查2名医护人员执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生规范情况。

（2）查预防呼吸机相关性肺炎等3种院感控制措施和记录。

（3）查洗手设施。

（4）查看患者家属探访制度的落实情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

4

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.　科主任具副高以上职称，根据医院功能任务设专业组。

4.　开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放射诊疗管理规定》，满足临床需要。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任任职资格。

（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，专业技术人员需具放射专业资质。

（二）科室设置和服务管理

4

1.　医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。

2.　应具与医院功能任务相适应的设备，有大型X线机、CR或DR、胃肠造影机、CT等设备。

3.　提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急诊服务。

4.　普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。门急诊报告≤30分钟，各种造影、CT报告≤2个工作日。

现场检查：

（1）查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗科目。

（2）查大型X线机、CR或DR、 CT 等设备清单。

（3）查医学影像服务全部项目列表。

（4）查急诊服务，普放、CT符合全天候连续服务要求。

（5）现场查看出报告时限。

（三）科室质量管理

4

1.　定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。

2.　开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。

3.　定位诊断正确率＞95%，定性诊断正确率＞80%，大型X线检查、CT检查阳性率均＞70%。

4.　全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率≥40%，废片率≤2%。

现场检查：

（1）查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录。

（2）查图像质量评价活动记录。

（3）查诊断报告正确率和阳性率。

（4）查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片率。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）医学影像诊断规范

3

1.　由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字。

2.　医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。

3.　制定疑难病例分析与读片制度，有落实。

现场检查：

（1）抽10份医学影像诊断报告查医师的资质。

（2）抽20份医学影像诊断报告查书写规范性，有无标注报告时间和上级医师复核签字。

（3）查疑难病例分析与读片记录。

（五）放射防护和放射源安全管理

4

1.　落实放射安全管理（包括放射废物处理）措施，有实施记录。

2.　定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。

3.　医学影像室入口设置电离辐射警告标志。

4.　对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或家属辐射对健康的影响。

5.　制定放射事件应急预案并组织演练。

6.　放射源安全管理和放射性废物处理符合规定。

7.　妊娠妇女有特殊告知。

现场检查：

（1）查放射安全管理措施落实情况和记录。

（2）查放射防护监测记录，每年1次。

（3）查电离辐射警告标志。

（4）查患者屏蔽防护措施和落实情况。

（5）查放射事件应急预案和演练记录。

（6）查放射源安全管理情况。

（7）查妊娠妇女放射防护告知情况。

（六）职业安全防护管理

3

1.　有医学影像部门的职业病危害防护措施。配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。

2.　医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。

3.　接触射线工作人员定期体检。

现场检查：

（1）查看放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。

（2）询问2名放射工作人员对防护举措知晓情况。

（3）查接触射线工作人员定期体检记录。

（七）超声诊疗管理

3

1.　超声诊疗医师及技术人员具有相应资质，经过专业培训，合格上岗。

2.　制定仪器设备使用管理制度，专人负责。执行超声探头消毒等预防医院感染制度。

3.　超声诊断报告规范、及时、准确，由具资质医师签发。

现场检查：

（1）查专业人员培训记录，彩色超声诊断仪操

作者有彩超上岗证。

（2）查仪器设备使用管理制度和使用、维护记

录。超声探头消毒记录和工作人员知晓情

况。

（3）抽查近期报告单是否规范、及时、准确及

报告医师资质。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

5

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责。

3.　科主任具检验专业中级以上职称；从事检验专业技术人员具检验专业学历，通过相关培训，取得资质。

4.　HIV初筛、PCR实验室工作人员须经培训考核，持卫生行政管理部门核发的上岗证。分子生物学实验室须持有卫生行政部门批文。

5.　大型生化分析仪操作员需经考核，持卫生行政管理部门核发的上岗证。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任、专业技术人员资质相关资料。

（3）查2名检验科人员岗位职责的知晓情况。

（4）查检验科专业技术人员培训、考核资料。

（5）查HIV初筛、PCR实验室工作人员上岗证和分子生物学实验室批文。

（6）查大型生化分析仪操作员上岗证。

（二）科室设置和服务管理

4

1.　临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。

2.　检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊检验服务。快速检验（POCT）应符合卫生行政部门相关规定，倡导临床科室快速检验由检验科统一质控。

3.　微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供支持。

4.　仪器设备、试剂“三证”俱全。

5.　建立新项目论证、申报及审批程序。

现场检查：

（1）查检验部门设置、布局、设备设施。

（2）查开展的检验项目列表和检验科开展的快速检验（POCT）记录及质量分析。

（3）查微生物检验细菌耐药性分析资料。

（4）查仪器、试剂审核记录。

（5）查新项目论证、申报及审批资料。

（三）检验报告规范管理

4

1.　制定检验结果审核和检验报告双签字制度。

2.　检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大常规在门急诊30分钟内出报告。

3.　检验报告单格式规范、统一，并提供参考范围。检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间。

4.　实施三、二级医院间检验结果互认。

查文件：

（1）检验结果审核和报告双签字相关制度。

现场检查：

（1）现场查看门急诊三大常规出报告时限。

（2）抽20份检验报告，查书写格式、检验结果审核、检验报告双签字（立等报告除外）。

（3）查三、二级医院间检验结果互认执行情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）实验室工作制度和标准操作规程

4

1.　制定实验室工作制度和安全管理制度（包括化学危险品管理制度等）。

2.　制定实验室标准操作规程（SOP）。

3.　制定实验室生物安全管理制度和工作流程，三区划分合理，特殊实验室如分子生物学、HIV初筛、结核初筛实验室符合国家相关规定。

4.　制定职业暴露后的应急措施，处理过程有记录。

5.　实验室废弃物、废水的处置符合相关规定。

查文件：

（1）实验室工作制度、安全管理制度、生物安全管理制度和标准操作规程（SOP）。

现场检查：

（1）根据安全管理制度，查实验室生物安全、警示标识、电器、电路、消防通道等安全措施的落实情况。

（2）查生物安全分区设置和工作流程符合要求。特殊实验室符合国家相关规定。

（3）查职业暴露后应急措施的知晓情况和处理记录。

（4）查实验室废弃物、废水的处置情况。

（五）实验结果的信息服务

4

1.　建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。

2.　开展检验新项目应及时通过沟通渠道向全院公示。

现场检查：

（1）查与临床沟通措施及意见征求记录。

（2）抽查2名检验科医务人员对与临床沟通方式的知晓情况。

（3）查开展检验新项目目录与公示方式。

（六）科室质量管理

4

1.　建立分析前质量保证措施，有标本采集要求、唯一性标识、标本接收、拒收标准及相应的记

录，对标本全程可跟踪并进行监控和评估。

2.　按“上海市临床实验室质量管理基本内容和要求”制定质控文件和室内质控规则，开展室内、室间质控。

3.　制定检验仪器的使用、保养、维修和校准操作规程，并有相关记录。

查文件：

（1）检验仪器使用、保养、维修、校准操作规程。

（2）临床实验室质控规则。

现场检查：

（1）查分析前质量保证记录，标本接收、拒收标准及相关的记录。

（2）查室内质控规则和开展室内质控的记录。

（3）查参加上海市临检中心的室间质控活动资料。查看质控分析、评估记录。

（4）查检验仪器使用、保养、维修和校准记录。

。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

5

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责。负责药事委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。

3.　药学部门负责人具中级以上职称；中、西药调剂室负责人具药师以上职称；药学专业人员占医院卫技人员≥8%，结构合理。

4.　对药学技术人员进行岗位培训、继续教育。

5.　医疗、药学管理部门、临床科室负责人及全体医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查药事委员会工作记录。

（2）查科室质量管理小组的质量评价和分析记

录。

（3）查药剂科主任资质与各级人员结构。

（4）查岗位培训和继续教育的资料。

（5）查上年度全体医务人员参加有关药事法　

律、法规、规章培训的资料（至少1次）。

（6）抽查医务人员相关药事法律、法规和规章

的知晓情况。

（二）药品管理

5

1.　根据卫生部规定，制定本院“基本用药供应目录”和“药品处方集”，实行遴选和动态管理，每年调整1次。

2.　通过正规渠道采购药品，95%药品通过中标企业网上采购，适量贮备。药品采购不超过“一品两规”。对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用有审批程序。

3.　制定药品质量监督管理制度，并有监控记录。对退药进行有效管理。不使用假、劣药品及未经批准注册、过期、变质、失效药品。对有疑问的药品及假、劣药品实行药品召回制度。

4.　执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统和质量问题报告途径。

5.　中药饮片管理符合国家中医药管理局、卫生部《医院中药饮片管理规范》的要求。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

查文件：

（1）药品采购、退药、入库验收等管理制度。

现场检查：

（1）查“基本用药供应目录”和更新情况。

（2）查药品网上采购量≥95%，药品采购不超过“一品两规”。

（3）查“基本用药供应目录”外药品采购程序和相关资料。

（4）根据药品质量监督管理制度，查药品质量的监管记录。

（5）查药品采购及入库验收的资料，抽查药库人员药品质量问题报告途径的知晓情况。

（6）查中药饮片管理。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）药品贮存和制剂配制管理

4

1.　药库布局合理。远离污染区，温湿度和照明亮度适宜。

2.　“毒、麻、精、放”、高危药品和易制毒化学品执行三级管理及“五专”管理，有醒目标识。

3.　所有贮存药品须标明失效日期和注意事项。

4.　静脉用药配制在符合规定环境中进行。胃肠外营养液和化疗药物等静脉用药集中或净化柜配制。

5.　有完备的药品管理信息系统，与HIS 信息系统　

联网运行。

6.　医院制剂需有批准文号，配制过程符合要求，仅限本院使用。

现场检查：

（1）查药库布局，分别设置低温库、阴凉库、

常温库，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。

（2）查“毒、麻、精、放”药品和易制毒化学品的三级管理、“五专”管理情况，警示标识的醒目度。

（3）查药品贮存和效期情况。

（4）查静脉用药配制环境和配制范围。

（5）查药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行情况。

（6）查医院自制制剂批准文号。

（四）处方管理和用药安全

4

1.　处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，给药途经、用法和剂量正确。

2.　制定处方（包括用药医嘱）管理制度，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核等行为。

3.　医师签名和签章式样在药学部门留样备案。

4.　药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。对严重不合理用药或者用药错误，拒绝调配并记录。

5.　开展药物咨询服务，并进行安全用药指导。

6.　制定处方点评制度，定期开展处方点评。对不合格、不合理、超常处方及时进行干预。

查文件：

（1）处方（医嘱）管理制度。

现场检查：

（1）抽查50张当天处方书写规范情况。

（2）抽查5张当天处方和2份现用药医嘱，医师签字和签章与留样是否一致。

（3）查药师用药审核和拒绝调配的记录。

（4）查药物咨询服务和安全用药指导的相关资料。

（5）查定期开展处方点评和及时进行干预的相关资料。

（五）药物不良反应与药害事件监测报告

4

1.　制定药品不良反应监测和药害事件监测报告制度，有相应的记录和分析。发生严重药物不良事件及时上报卫生行政部门。

2.医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合，对病人用药情况进行监测。严重的药物不良反应，有处理程序和原始记录。

查文件：

（1）药品不良反应监测和药害事件监测报告制度。

现场检查：

（1）查药物不良反应和药害事件的监测分析记录。

（2）严重药物不良事件未按规定上报卫生行政管理部门，发现1例该项分值全扣。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（六）合理应用抗菌药物

4

1.　根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。

2.　成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年≥4次。

3.　合理使用抗菌药物，品种原则上不超过35种。

4.　定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析，每年≥2次。

5.　有本院细菌耐药情况分析，按细菌耐药的信息调整抗菌药物储备与使用流程。

6.　对医务人员进行合理用药知识培训与教育，每年至少1次。

查文件：

（1）抗菌药物临床应用和管理实施细则。

（2）抗菌药物分级管理制度。

现场检查：

（1）查抗菌药物临床分级应用监督、分析、评价和抗菌药物临床应用分析的内部公示资料。

（2）查抗菌药物品种。

（3）抽住院病史 10 份、门急诊处方 50 张，查是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。

（4）查细菌耐药情况分析的资料。

（5）查合理用药知识培训记录。

（七）临床药师制度

4

1.　建立临床药师制，配备符合资质的临床药师从事临床药学服务。

2.　临床药师职责明确。参加ICU、血液病、肿瘤化疗、危重患者的诊疗活动，并提供药学服务、书写药历。

3.　为临床医师、护士及患者合理用药提供信息支持与咨询服务。

查文件：

（1）临床药师工作制度。

现场检查：

（1）查临床药学室设置、药师配备、药师资质。

（2）抽查临床药师工作职责的知晓情况。

（3）查5份相关药历，考评临床药师参与临床工作情况。

（4）查临床药师咨询服务记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

3

1.　建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2.　制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.　科主任具中级以上病理学专业技术职称。

4.　出具病理诊断报告医师应经病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上。

5.　病理技术人员具相应专业学历，并接受继续教育与技能培训。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查病理科主任资质。

（3）查出具病理诊断报告的医师资质。

（4）查病理技术人员继续教育与技能培训的相关资料。

（二）科室设置和服务

3

1.　病理科设置符合《病理科建设与管理指南（试行）》。

2.　开展项目满足临床工作需要：标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室。

3.　病理科布局合理，符合生物安全的要求，三区划分清晰。

4.　人员配备和岗位设置满足工作流程需要。病理医师按每百张床1人配备，技术和辅助人员与医师比例为1：1。

现场检查：

（1）根据《病理科建设与管理指南（试行）》查病理科设置。

（2）查病理学诊断服务项目列表。

（3）查病理科布局、工作用房面积、设备配置符合功能要求。

（4）查病理科医师、技术人员和辅助人员配置情况。

（三）环境保护及职业安全防护

3

1.　病理科工作中产生的废弃物（液），统一回收，不随意倾倒。

2.　病理取材严格区分污染区、非污染区，有单独的洗手池、紧急喷淋装置和洗眼器等设施。

3.　制定易燃品、剧毒化学品登记和管理制度。易燃品、剧毒化学品定点放置、定人管理，双人双锁，出入相符。

查文件：

（1）易燃品、剧毒化学品登记和管理制度。

现场检查：

（1）查病理科区域设置和职业安全防护设施的配置情况。

（2）查易燃、剧毒化学品管理措施和登记资料。

（3）查废弃物（液）统一回收的相关资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）科室质量管理

3

1.　制定病理标本采集运送制度，标本检查和取材规范，有病理科标本接收登记和取材记录 。

2.　常规病理制片操作规范、准确。

3.　制定病理实验室仪器管理制度和仪器设备维修、校准及保养记录。

现场检查：

（1）查病理标本运送登记和取材记录。

（2）考核病理制片、快速冰冻切片，特殊染色和免疫组化染色操作。

（3）查实验室仪器设备维修、校准及保养记录。

（五）病理诊断规范

3

1.　病理诊断报告书写规范。5个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本除外），相关科室有接收签字记录。

2.　细胞学诊断规范、准确，由具资质病理医师出具，2个工作日内发出（疑难和特殊病例除外）。

3.　如开展肿瘤手术，应开展快速冰冻切片技术，诊断医师具中级以上病理学专业技术职称，并有5年以上病理阅片诊断经历。报告应于接受单体标本后30分钟内发出。冰冻与常规诊断符合率≥90%。

4.　参加上海市病理质控和院际病理会诊读片。

5.　病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为 15 年，阴性细胞学涂片保存期限为1 年。

6.　提倡使用计算机图文报告系统，对病理资料进行计算机管理。

现场检查：

（1）查10份病理报告书写规范和出具报告的时间，查临床科室的接收记录。

（2）查10份细胞学诊断和冰冻切片报告医师资质和出具报告的时间。

（3）查上年度冰冻切片诊断符合率。

（4）查参加病理质控和院际病理会诊读片记录。

（5）查病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）输血管理组织

5

1.　建立输血管理委员会，开展输血管理工作，定期召开会议，有相关记录。

2.　设立输血科（或血库），制定各项规章制度、岗位职责。有质量评价和分析记录（每季度1次）。

3.　输血科（或血库）技术人员具相应资质。每年接受1 次以上专业技术培训。

4.　每年组织1次全院性《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等有关输血法律法规培训。

5.　建立临床用血保障、输血不良反应处理制度和应急预案。

查文件：

（1） 各项规章制度、岗位职责。

（2） 临床用血保障、输血不良反应处置制度和

应急预案。

现场检查：

（1）查输血管理委员会会议记录。

（2）查输血科（或血库）质量评价和分析记录。

（3）查工作人员名册，相关人员资质，培训合格证，继续教育相关资料。

（4）查医院输血相关法律法规培训记录。

（5）抽查血库工作人员、临床医师、护士各1名对输血法律法规、技术规范、临床用血保障、输血不良反应处理和应急预案的知晓情况。

（二）输血服务管理

5

1.　输血科（或血库）面积布局和设备符合规定要求，三区划分清楚。

2.　有血液出入库登记，规范用血申请程序和流程。

3.　技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者，不得上岗。

4.　提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。

5.　与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用非法渠道血源，无自采自供血行为。

查文件：

（1）用血申请相关制度和流程。

现场检查：

（1）查输血科（或血库）布局，设施、设备。

（2）查血液出入库核对登记。

（3）查技术人员体检记录。

（4）查供血计划，计算机管理系统。

（5）查血源渠道，有无自采自供血现象。

（三）合理用血管理

3

1.　严格掌握输血适应症。

2.　成份输血比例≥95％，合理使用血浆。

3.　临床输血记录合格率和保存完好率达 100％。

4.　定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报，有记录资料。

现场检查：

（1）查5份输血病史中输血适应征。

（2）查成份输血比例。

（3）查输血记录合格率和保存完好率。

（4）查临床用血情况考核、反馈或通报资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）输血质量监控与管理

5

1.　落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室内质控，参加室间质控。

2.　实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，有血液报废处理规定和记录。

3.　血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。

4.　输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收，并按医疗废物处置。

现场检查：

（1）查室内、室间质控资料。

（2）查控制输血感染措施落实情况和报废血液处理记录。

（3）查不同血型的全血、成份血存放及标识；专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。

（4）查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回收情况 。

（五）临床用血管理和输血不良反应报告

4

1.　严格执行输血技术操作规范，临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。用血超过2000ml，报医务科批准。紧急用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血单书写规范。

2.　执行输血前检验和核对，按《临床输血技术规范》要求开展输血前检验，包括：ABO（含献血员复查）、RhD血型鉴定，抗体筛选试验，输血感染性疾病免疫标志物筛查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。

3.　受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输血后，血袋须保存至少1天于冰箱内。

4.　输血前执行“双人双核对”并签字。

5.　开展输血质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案。

现场检查：

（1）查用血的申请、登记和2000ml以上用血报批记录。

（2）查输血前检验和核对落实情况。

（3）查受血者、献血者标本和血袋保存情况。

（4）查5份输血病史和输血申请单，受血者输血前经血液传播病源体的检查达100％。

（5）现场查“双人双核对”登记记录。

（6）查控制输血严重危害（SHOT）的相关资料。

（六）输血知情同意

3

1.　向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择的方案。

2.　输血前患方签署“输血治疗知情同意书”，签署率达100%。“输血治疗知情同意书”按《病历书写基本规范》要求书写。

现场检查：

（1） 查5份输血病史中患方知情同意签字率；

内容包括输血必要性、风险及利弊。

（2） 查5份输血病史中“输血治疗知情同意

书”的书写规范情况。