七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）投诉管理
| 4
| 1. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”。
2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。
3. 及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对投诉问题及时整改落实。
4. 配合推进医疗纠纷第三方调解机制。
| 查文件：
（1）投诉管理制度。
（2）重大医疗纠纷事件应急处置预案。
现场检查：
（1）查专职部门和专职人员岗位职责。
（2）查投诉接待室有无配置完善的录音录像设施。
（3）查5例投诉记录：处置的及时性、整改意见和追踪落实情况。
（4）查“第三方”调解机制的实施情况。
|
| |
（二）投诉处理流程与公示
| 2
| 1. 建立方便患者的投诉处理流程，落实首诉负责制。
2. 在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门投诉电话。
| 现场检查：
（1）查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的公示部位，投诉处理流程的公示情况。
（2）查首诉负责制落实情况。
|
|
|
（三）投诉分析和整改
| 6
| 1. 对投诉事件进行定期分析，对全体员工进行纠纷防范及处理的培训。
2. 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
3. 将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评价挂钩。
4. 医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。
| 现场检查：
（1）查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈和改进的资料。
（2）查投诉档案的完整性。
（3）查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。
（4）查全体员工纠纷防范及处理的培训资料。
（5）查医疗纠纷信息上报情况。
|
| |
第二部分 患者安全目标（100分）
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份（18分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）对患者施行唯一标识管理
| 4
| 1. 制定对患者身份标识的相关制度。
2. 选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医疗卡、身份证等作为唯一身份标识。
3. 逐步推进使用条形码管理。
| 查文件：
（1）患者身份识别相关制度。
现场检查：
（1）通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病史及取药、辅助检查记录，信息准确（姓名、性别、卡号等）。
（2）抽查门诊放射、生化检验、核医学检查条形码使用情况。
|
|
|
（二）严格执行查对制度
| 4
| 1. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确识别患者身份。
2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。
3. 手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。
| 查文件：
（1）医院查对制度。
现场检查：
（1）抽查2个病区的患者身份识别方法。
（2）抽查2个科室/部门查对制度执行情况。
|
|
|
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（三）完善关键交接流程和患者身份识别管理
| 3
| 1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。（产房与新生儿室/科；手术室/麻醉科与病房、 ICU ；急诊科与病房、手术室、ICU 之间）。
| 现场检查：
（1）查产科、手术室、急诊室、ICU及病区之间患者交接程序和身份识别措施，并查3个患者的交接记录。
|
|
|
（四）“腕带”识别标示管理
| 4
| 1. 制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。
2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室、输血、意识不清或存在语言交流障碍、传染病和药物过敏等患者使用“腕带”。
| 查文件：
（1）“腕带”识别相关制度。
现场检查：
（1）查5例患者“腕带”使用情况。
（2）现场询问2位员工对使用“腕带”标示知晓情况。
|
|
|
（五）职能部门落实督导职能
| 3
| 1.相关职能部门（医务科、护理部、门诊部）实施督导职能，有记录。
| 现场检查：
（1）查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料。
|
|
|
九、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 （10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）常规诊疗活动中的医嘱管理
| 5
| 1. 制定并落实医嘱管理制度。
2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。
| 查文件：
（1）医嘱管理制度。
现场检查：
（1）考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规范。
（2）查2份病史的医嘱书写规范情况。
（3）查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料。
|
|
|
（二）急危重症患者抢救正确执行医嘱
| 5
| 1. 在急危重症患者紧急抢救时，必要时医师可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述并得医生确认，执行时实施双人核查。
2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。
| 现场检查：
（1）抽查2个病区医师和护士各2人，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。
（2）查2份相关病史的记录是否规范。
|
|
|
十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）手术安全核查与工作流程
| 5
| 1. 制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。
2. 手术前，手术医师、麻醉师、手术护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。
3. 医务科和护理部实施监管，有体现持续改进内容/案例的记录。
| 查文件：
（1）手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
现场检查：
（1）查相关记录5份。
（2）抽查职能部门近3个月监管记录10例，有持续改进的资料。
|
|
|
（二）手术部位识别标示管理
| 5
| 1. 制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。
2. 规定统一记号，标记手术部位，并让患者参与（在患者意识清醒状态下），尤其是涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、多部位病灶）、多平面部位（脊柱）的手术时。
| 查文件：
（1）手术部位识别标示制度。
现场检查：
（1）抽查2位手术医师对手术部位识别标示的知晓情况。
（2）询问2位患者参与情况。
（3）抽2例相关手术，查标记是否统一。
|
|
|
十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）手卫生管理规范和设施
| 5
| 1. 按照《医务人员手卫生规范》，制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按照手卫生“六步法”程序洗手。
2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。
| 查文件：
（1）手部卫生管理制度和规范。
现场检查：
（1）查手卫生“六步法”程序的知晓情况。
（2）查2个重点部门手卫生相关设备、设施。
|
|
|
（二）手卫生监测管理
| 5
| 1. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。
| 现场检查：
（1）抽查5位医护人员手卫生规范程序的执行情况。
（2）根据监管流程查职能部门的监管记录、反馈资料，记录中应体现持续改进的内容，提供典型案例。
|
|
|
十二、规范特殊药物的管理，保障用药安全（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）“毒、麻、精、放”等特殊药品使用与管理
| 5
| 1. 制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品的使用管理制度。
2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。
3. 易混淆药品（包装相似、药名相似）、一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。
| 查文件：
（1）特殊药品管理使用的相关制度。
现场检查：
（1）查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识和特殊药品的使用记录。
（2）查易混淆药品（包装相似、药名相似）、一品两规或多剂型药物的警示标识。
|
|
|
（二）加强用药核对程序
| 5
| 1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
2. 给药时（口服药、注射用药）加强核对，确保安全。
| 现场检查：
（1）查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。
（2）根据医院查对制度，抽查2个病区口服药、注射用药管理流程和核对程序是否规范。
|
|
|
十三、建立临床“危急值”报告制度（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）制定临床“危急值”报告制度
| 5
| 1. 制定临床“危急值”报告制度和工作流程。
2. 检验科保存“危急值”处理记录。
3. 检验人员知晓 “危急值”项目及内容，发现“危急值”后能快捷有效通知医护人员。
4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。
5. 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
| 查文件：
（1）“危急值”报告制度。
现场检查：
（1）查检验科“危急值”处理记录。
（2）抽查2个相关科室（病区）“危急值”登记，每病区核对5个“危急值”记录数值，重点是急诊科、手术室、ICU。
（3）查“危急值”定期评估的相关资料。
（4）抽查2名检验人员对 “危急值”检验项目及内容的知晓情况。
|
|
|
（二）建立“危急值”检验项目表
| 5
| 1. 建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、血气、血常规项目、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌损伤标记等。
| 现场检查：
（1）查“危急值”检验项目表内容。
（2）抽考2名检验人员知晓情况。
|
|
|
十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）预防与减少患者跌倒/坠床事件
| 5
| 1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。
2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防范措施。
3. 对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估。
4. 护理部定期检查科室对跌倒/坠床防范措施落实情况，并有记录。
| 查文件：
（1）防范患者跌倒/坠床的相关制度、预案及处理流程。
现场检查：
（1）查5例相关患者，看有无警示标识及告知记录。
（2）查新入院患者跌倒/坠床风险评估记录。
（3）护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析及整改记录。
|
|
|
（二）防范与减少患者压疮发生
| 5
| 1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。
2. 制定压疮诊疗及护理规程。
3. 护理部定期检查科室对压疮的防范措施落实情况，并有记录。
| 查文件：
（1）患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。
（2）预防压疮诊疗护理规程。
现场检查：
（1）抽查5例患者压疮风险评估记录，护理措施和记录。
（2）查护理部对发生压疮的原因分析及整改记录。
|
|
|
十五、主动报告医疗质量安全事件（12分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）主动报告医疗质量安全事件
| 4
| 1. 制定医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度与流程。
2. 对医务人员进行医疗质量安全事件与隐患缺陷的识别与报告途径的培训。
| 查文件：
（1）医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷相关制度。
现场检查：
（1）查主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的记录。
（2）查2名医务人员对报告途径的知晓情况。
（3）查医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的案例分析资料。
|
|
|
（二）主动报告医疗质量安全事件激励措施
| 4
| 1.建立医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的激励措施，鼓励医务人员主动报告。
| 查文件：
（1）医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的激励措施。
现场检查：
（1）查医务人员主动报告医疗质量安全事件与
隐患缺陷激励措施的落实情况。
|
|
|
（三）利用医疗质量安全信息资源改进工作
| 4
| 1. 利用医疗安全信息资源，制定改进医疗质量安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。对重大医疗质量安全事件进行原因分析。
2. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。
| 现场检查：
（1）查医疗质量安全工作计划和具体改进措施、督查、整改的相关记录。
（2）查重大医疗质量安全事件原因分析及改进的相关资料。
|
|
|
十六、鼓励患者参与医疗安全管理（10分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）协助患方正确理解、选择诊疗方案
| 5
| 1. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治、输血等知识的宣传和指导。
2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。
| 现场检查：
（1）查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。
（2）询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情况。
|
|
|
（二）主动邀请患者参与医疗安全管理
| 5
| 1. 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前。
2. 鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息。
| 现场检查：
（1）询问2位患者对身份识别、手术部位确认、药物使用参与的知晓情况。
（2）查2名患者对术前和介入前告知内容的知晓情况。
（3）询问2位患者是否知晓可向药学人员询问安全用药的情况。
|
|
|
第三部分 医疗质量管理与持续改进（450分）
十七、医疗质量管理组织（20分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）建立医院质量管理组织
| 6
| 1. 建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理等委员会。
2. 相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院质量管理相关问题，提出改进措施。
| 查文件：
（1）医院建立相关委员会的文件，包括人员组成、工作职责和条例。
现场检查：
（1）查各委员会会议记录。
（2）查2名委员会成员对会议内容的知晓度。
|
|
|
（二）建立医疗质量管理体系
| 6
| 1. 建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和持续改进目标与方案。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。
2. 实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订《医疗质量管理目标责任书》。
| 现场检查：
（1）查医院质量管理框架图，院长每年与科主任签订《医疗质量管理目标责任书》。
（2）查院长办公会记录，内容涵盖医疗质量、安全管理和持续改进方案。
（3）现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和持续改进的构想。
|
|
|
（三）医疗质量管理和多部门协调机制
| 4
| 1. 建立专门的质量管理部门（如医务科、护理部、门诊部等），职责明确，工作制度完善。
2. 质量管理部门制定年度工作计划。
3. 建立多部门质量管理协调机制，通过例会制度重点解决涉及跨部门的医疗质量与安全管理的问题。
| 查文件：
（1）质量管理部门工作制度和职责。
现场检查：
（1）查质量管理部门年度工作计划。
（2）查医疗质量协调会或例会记录。
|
|
|
（四）临床医技科室质量管理
| 4
| 1. 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量与安全管理。护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理小组。
2. 制定本科室年度质量管理工作计划和目标。
3. 进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，提出持续改进措施，并报医院职能部门。
| 现场检查：
（1）查2个临床医技科室质量管理小组的组成和年度质量管理计划、目标和小结。
（2）查2个临床医技科室医疗质量监控数据和讲评分析记录。
（3）询问科主任对质量管理工作（计划、目标、存在问题及改进措施）的知晓情况。
|
|
|
十八、医疗质量管理与持续改进（35分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）医疗质量管理制度
| 8
| 1. 制定医疗质量管理规章制度，并及时更新完善。
2. 严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。
3. 承担市级干保任务的医院，老年病科的各项管理制度符合市干保局有关规定。
| 查文件：
（1）医疗质量管理制度及更新。
现场检查：
（1）查2个科室（病区）相关制度落实情况（六本台账）。
（2）查老年病科医疗质量管理和核心制度落实情况。
| |
|
（二）医疗质量管理与持续改进
| 8
| 职能部门定期对医疗质量和安全进行分析反馈：
1. 建立医疗服务质量重点监控指标，追踪过程质量，定期评价，提出改进措施。
2. 对医疗关键环节（危重患者抢救、围手术期管理、抗菌药物使用、临床用血、有创诊疗操作等）进行检查与评估，提出改进措施，并有信息反馈渠道。每季度全院质量讲评。
3. 建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的意见。
4. 制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并检查落实情况。
| 查文件：
（1）重点部门与重要岗位人员职责。
现场检查：
（1）查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料，有评价信息反馈渠道。
（2）查全院性质量讲评记录。
（3）查临床科室与医技科室的沟通情况。
（4）抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗位职责知晓情况。
|
|
|
（三）建立诊疗常规、技术操作规程，强化“三基”培训
| 5
| 1. 建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程（SOP），并对医务人员进行相关培训（每年至少2次）。
2. 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，考核合格率100%。
| 查文件：
（1）科室诊疗常规、技术操作规程。
（2）“三基”培训考核制度。
现场检查：
（1）查2个科室诊疗常规、技术操作规程培训记录。
（2）查2个科室 “三基”考核记录。
|
|
|
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（四）医疗风险管理
| 4
| 1. 制定医疗风险防范和控制的制度（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。
2. 制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施，1年至少2次。
3. 职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评，每季度至少1次。
| 查文件：
（1）医疗风险防范和控制的相关制度。
现场检查：
（1）查上年度医疗风险防范和控制技能的培训计划和记录。
（2）查医疗安全分析讲评记录（可在质量讲评中体现），访谈5名医护人员知晓情况。
|
|
|
（五）质量与安全教育
| 5
| 1. 医院与科室领导接受全面质量管理的培训，应用质量管理工具，参与质量改进活动。
2. 院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管理评估分析情况，至少每月1次。
3. 新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、医疗文件书写规范、人文交流沟通技巧等，合格后方可上岗。
| 现场检查：
（1）查医院与科室领导接受质量管理培训及参与质量改进活动的相关资料。
（2）查职能科室领导应用“质量管理改进方法及常用技术工具”的实例。
（3）查院周会记录，每月至少1次包含质量管理与改进内容。
（4）查新进人员岗前培训资料，抽考2名新进医务人员核心制度知晓情况。
|
|
|
（六）建立医疗质量控制、安全管理信息系统
| 5
| 1. 职能部门监控下述项目，建立信息系统：
（1）合理用药；
（2）合理用血；
（3）围手术期管理与手术分级；
（4）医院感染的控制、监测和报告；
（5）病案质量；
（6）医疗纠纷处理；
（7）医疗护理差错。
2. 有应用上述数据改进质量工作的实证。
| 现场检查：
（1）查职能部门相关监控项目信息系统和相关数据。
（2）查应用监控数据， 改进质量工作的实证。
|
|
|
十九、临床路径和单病种质量管理与持续改进（20分）
评审项目
| 分值
| 评审要点
| 评审方法
| 评审结果及扣分原因
| 得分
|
（一）临床路径管理
| 10
| 1. 医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。
2. 科室成立实施小组，制定相关制度、组织培训，负责质量控制、反馈分析和定期评估等。
3. 将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。
4. 逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质量、卫生经济学分析（包括平均住院日、住院费用、药品费用、非计划再手术率、并发症与合并症、死亡率），并持续改进。
| 查文件：
（1）领导小组、实施小组组成的相关文件。
（2）科室相关制度和试点病种相关文件。
现场检查：
（1）查5个病种，10份病史记录、变异退径记录、健康宣教和知情同意情况。
（2）查医院信息化建设和临床路径管理衔接。
（3）查试点专业和病种的质量和卫生经济学分析报告。
（4）查自评工作和培训记录。
（5）查临床路径月报表。
| |
|
（二）单病种管理
| 10
| 1. 将单病种质量控制列为质量管理工作内容。
2. 实施单病种质量控制与评估，定期考核卫生部规定的5个单病种，进行质量和费用分析，提出改进措施。
3. 按卫生行政部门规定，上报单病种质量指标信息。
| 查文件：
（1）单病种诊疗规范。
现场检查：（5个单病种，每个病种1.5分）
（1）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）；
（2）心力衰竭（ICD-10 I50）；
（3）肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）；
（4）脑梗死（ICD-10 I63）；
（5）剖宫产（ICD-9- CM-3：74.1）。
评分方法：每个病种查3份病史，按单病种检查表评判分值。查质量和费用分析及改进措施记录。
（6）查单病种质量指标信息上报资料。
|
|
|
