房屋坐落

房屋所有权人

房屋承租人

委托方

查勘日期

房屋所有权

证编号

房屋租赁

合同编号

房屋类型

平房（　　　）伙用房（　　　）多层楼房（　　　）高层（　　　）中高层（　　　）

建筑结构

砖木（　　　）砖混（　　　）框轻（　　　）钢混（　　　）砖灰（　　　）简易（　　　）钢结构（　　　）其他（　　　）

相关设施

煤气（　　　）暖气（　　　）上下水（　　　）热水（　　　）供电（　　　）电梯（　　　）

建筑年代

建筑面积（M²）

计租面积（M²）

土地面积（M²）

房屋用途

朝向

总层数

所在层数

房型平面示意图：

房

屋

状

况

屋顶

外墙

内墙

顶棚

地面

门

其他需要说明的情况：

窗

其他

查勘人员

签字、日期

被拆迁人

签字、日期

拆迁人

签字、日期

说明：1、本查勘表一式三份，由估价机构、被拆迁人及拆迁人各执一份；

2、本查勘表记载的房屋用途、房屋类型、建筑面积、权属性质由委托方提供，当事人若有异议，请向委托方查询；

3、本查勘表作为确定此次拆迁估价结果的依据之一，不作他用。