注：1、申请人应当提供身份证原件供核对并提交身份证复印件一份；
2、奖励通知或不予奖励决定将按照申请表上填写的联系地址通知申请人；
3、举报人为隐名举报，且不委托他人申请奖励的，须填写与食品药品监管部门专人约定的身份代码和举报密码；
4、举报人委托他人申请奖励的，须填写委托申请人的相关信息；
5、举报人为法人或其他组织的，填写企业或组织注册号或登记号
6、第1×××号中：1－药品、2－医疗器械、3-保健食品、4－化妆品；
7、本通知书一式二联，第一联存入案卷，第二联交申请人。
附件五：
授权委托书
举报人身份代码： 举报密码：
举报违法活动时间、方式、内容：
现委托 （受委托人姓名及身份证号码），为作为我的委托代理人，申请/领取举报奖励。且承诺对受委托代理人的申请/领取行为和结果承担法律责任。
年 月 日
附件六：
上海市食品药品监督管理局
举报违法活动有功人员奖励通知书
编号：沪（分局）食药监奖通字[ ]第1×××号
：
根据《上海市食品药品监督管理举报有功人员奖励办法》，经我局审议评定，认定你（你单位） 年 月 日向我局举报
，对查处 案件有功，奖励等级定为 级。该举报涉及的案件货值为 元。现我局决定奖励你（你单位）人民币 元。请自接到本通知书之日起30日内到 （地点）领取奖金。
如你（你单位）对本决定有异议的，可以在收到本通知书之日起三十日内向市食品药品监管局政策法规部门或监察部门提出申诉。也可以在六十日内直接向
申请行政复议；或在三个月内直接向 人民法院起诉。
特此通知。
上海市食品药品监督管理局 （分局）
二O一 年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
申请人签名：
注：本通知书一式二联，第一联存入案卷，第二联交被通知人。
附件七：
不予奖励通知书
编号：沪（分局）食药监奖通字[ ]第×××号
：
根据《上海市食品药品监督管理举报有功人员奖励办法》，经我局审议，认定你（你单位） 年 月 日向我局举报
的行为不应给予奖励。理由如下：
如你（你单位）对本决定有异议的，可以在收到本通知书之日起三十日内向市食品药品监管局政策法规部门和监察部门提出申诉。也可以在六十日内直接向‘
申请行政复议；或在三个月内直接向 人民法院起诉。
特此通知。
上海市食品药品监督管理局 （分局）
二O一 年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
申请人签名：
注：本通知书一式二联，第一联存入案卷，第二联交被通知人。
附件八：
上海市食品药品监督管理局
举报违法活动有功人员奖金发放登记表
编号：沪（分局）食药监奖发字[ ]第1×××
奖金领取人姓名
| |
委托领取人姓名
| |
奖金领取地点
| |
奖金数额（大写）
| |
奖金领取人或委托领取人签章及奖金领取时间
| ______年___月___日，本人收到__ _ _____（奖金发放部门名称）发放的举报奖励奖金，共计人民币___ _____元。
奖金领取人（委托领取人）签名：
年 月 日
|
奖金发放单位
工作人员签名
（2人以上）
|
|
备 注
|
|
