（三）统筹基金应支付的定点医疗机构住院费用，由所属县（市、区）医疗保险经办机构在10个工作日内作出审核结论后报市医疗保险经办机构复核，10个工作日内结算，拨付符合城镇居民基本医疗保险支付范围医疗费的95%，余下的5％作为医疗服务质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。
（四）不符合居民基本医疗保险规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算支付。
（五）因其他意外伤害事故发生的住院医疗费用，由定点医疗机构内设的医疗保险管理部门审核，确认无责任人的，报所属县（市、区）医疗保险经办机构同意后，纳入基本医疗保险基金支付范围，联网结算住院医疗费用。经确认有责任人的，其发生的住院费用医疗保险基金不予支付。
（六）医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定基本医疗保险服务协议，明确费用审核、结算、支付、控制、争议处理等办法，明确双方的责任、权利和义务。
第九章 医疗服务管理
第三十六条 定点医疗机构管理。
（一）居民住院和门诊大病医疗实行定点医疗管理，居民定点医疗机构与城镇职工医疗保险定点医疗机构一致，其管理暂按河池市城镇职工医疗保险定点医疗机构管理办法。参保居民每年可在本统筹区内选择2-3家不同等级的定点医疗机构作为定点医疗机构。
（二）实行社区卫生首诊制和双向转诊制度。参保居民按照年度自愿选择并签约一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构，每年选定一次，定点社区卫生服务机构提供基本医疗及公共卫生服务。大中小学阶段的学生原则上由所在学校的卫生室或卫生所作为首诊定点社区卫生医疗服务机构，没有卫生室或卫生所就近选择一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构。
（三）需转诊转院的，由首诊定点社区卫生医疗服务机构转诊到定点协议医院；病情平稳需康复治疗的，再由定点协议医院转回首诊定点社区卫生医疗服务机构治疗。
（四）定点社区卫生医疗服务机构应当为签约的参保居民提供基本医疗及公共卫生服务，定点社区卫生医疗服务机构应当采取相应措施，向就诊参保居民提供优惠项目或医疗费减免。
第三十七条 异地就诊管理。
（一）参保人员在异地（指城区以外）居住三个月以上的，可携带居住地公安机关出具的暂住证明，到所属县（市、区）医疗保险经办机构申请一家居住地基本医疗保险定点医疗机构作为本人就医的定点医院。
（二）居民发生下列情况的住院医疗费用，本人先垫付现金，每月在医保经办机构规定的时间内，由本人或者亲属持居民医疗保险卡（证）、身份证、医疗机构诊断证明、住院病历复印件、住院费收据、医疗费用清单等到医疗保险经办机构按规定审核报销。
1.急诊、急救在非定点医疗机构住院就医的医疗费；
2.急诊、急救留观72小时内死亡所发生的医疗费用；
3.经批准转往统筹地区以外的医疗机构住院的医疗费用；
4.在统筹地区以外突发疾病住院的医疗费用。
5.在校学生发生的无责任人的意外伤害发生的门（急）诊医疗费用。
（三）参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，应在入院后3个工作日内向参保地乡（镇）、街道（社区）劳动保障工作机构报告情况，出院后持住院费收据、出院小结或出院证、疾病证明书、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医疗保险经办机构报销医疗费用。
（四）参保居民确需转往辖区外医疗机构住院治疗的，暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。发生的住院医疗费用按本办法有关规定审核报销。
第三十八条 门诊大病治疗管理。
（一）居民医疗保险门诊大病病种范围，与河池市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗病种和门诊治疗用药范围一致，实行定点医疗，定用药品种，定治疗项目管理。
（二）参保人员申请门诊大病医疗的，按《河池市基本医疗保险慢性病门诊治疗申报审批程序》向所属县（市、区）医疗保险经办机构申报，由县（市、区）医疗保险经办机构每个季度10日前将收到的申请材料组织有关人员进行认定，并报市医疗保险经办机构备案。经认定符合条件的，发给《慢性病门诊治疗审批表》等，并享受相关门诊大病医疗待遇。
