附表二
　　河池市贫困家庭大学生新生入学资助申请表
　　学校：

学生姓名		性别		出生年月		民族
毕业学校		学籍证号		录取院校、专业
学生家庭状况	家长（监护人）姓名	父（母）亲		家庭详细住址联系电话
		监护人
	家庭人口数		家庭年收入		人均收入
	家庭经济收入的主要来源
申请
资助
理由
				申请人签名：　　　　年　　月　　 日
村委会
（社区
居委会）
意见
				负责人签名：　　　　 公章
学校初
审意见
及公示
结果
				校长签名：　　　　　 学校公章
资助工
作协调
领导小
组办公
室审核
意见
						（盖章）

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