填报单位（盖章） 填报人： 填报日期：20 年 月 日
填报说明：
1、“取水户名称”按取水许可批准的项目名称准确填报，包括水资源费应征未征的取水户名单也详细列出。
2、“取水规模”指取水许可批准的多年平均取水量，水力发电企业按设计装机容量填报。
3、“征收起讫年月”指本次结报的水资源费开始和结束的年月，如“2010，12-2011，05”。
4、“地表水（地下水）取水量”按省物价局、财政厅《关于调整水资源费标准的通知》（浙价费〔2004〕209）规定的分类填报，取水户为水力发电企业按上网电量，其他按实际取水量；同一取水户有多种取水类别的，应逐一分类填报；对半年累计征收额不足万元的取水户可按取水类别打包填报。
5、“水资源费实际征收标准”按当地实际征收标准如实填报。
6、“征收金额”＝“地表水（地下水）取水量”ד水资源费实际征收标准”。
7、“备注”主要填报“水资源费应征未征”、“标准未执行到位”、“协议征收”等需说明的事项。
8、“水资源费征收统计表”汇总的数据应与同级财政主管部门出具的结报核销表数据一致。
表2
市、县（市、区）水资源征收统计汇总表
单位：取水量（立方米），发电量（千瓦时），金额（元），征收总额（元）
| 市、县（市、区） | 征收起讫年月 | 地表水 | 地下水 | 征收总额 |
| 消耗水 | 贯流水 | 水力发电 | 承压水 | 非承压水 |
| 自来水制水企业 | 自备取水 |
| 取水量 | 金额 | 取水量 | 金额 | 取水量 | 金额 | 上网电量 | 金额 | 取水量 | 金额 | 取水量 | 金额 |
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