三、矿山地质环境影响预测评估主要结论。
四、矿山地质环境保护与治理恢复方案主要结论。
五、土地复垦方案主要结论。
六、矿山地质环境保护与治理恢复、土地复垦经费估算主要结论。
＜附图要求＞
一、提交的附图
（一）矿山地质环境影响现状评估图；
（二）矿山地质环境影响预测评估图；
（三）矿山地质环境保护与治理恢复工程部署图；
（四）土地利用现状及土地复垦规划图；
（五）开拓系统图（地下开采）或开采境界图（露天开采）。
二、附图编图要求
执行《矿山地质环境保护与治理恢复方案编制规范》（DZ/T223－2009）附录H、K。
附1：
封面格式
矿山名称＋地质环境保护与治理恢复方案
（代土地复垦方案）
提交单位名称（加盖公章）
年 月 日
附2：
扉页格式
矿山名称＋地质环境保护与治理恢复方案
（代土地复垦方案）
方案提交单位（加盖公章）：
方案提交单位负责人：（手签名）
方案编制单位（加盖公章）：
方案编制单位法人代表：（手签名）
方案编制单位技术负责人：（手签名）
方案项目负责人：（手签名）
方案编制人：（手签名）
方案审核人：（手签名）
提交单位名称
年 月 日
附3：
承诺书格式
承 诺 书
方案名称：
承 诺 人：矿山企业名称（盖章）
矿山企业法定代表人（签字）
方案编制单位名称（盖章）
单位法定代表人（签字）
根据《
新疆维吾尔自治区地质环境保护条例》、《
国务院关于全面整顿和规范矿产资源开发秩序的通知》（国发〔2005〕28号）、《
矿山地质环境保护规定》（国土资源部令第44号）、《国土资源部办公厅关于做好矿山地质环境保护与治理恢复方案编制审查及有关工作的通知》（国土资厅发〔2009〕61号）、《关于转发国土资源部〈关于组织土地复垦方案编报和审查有关问题的通知〉的通知》（新国土资发〔2007〕322号文）、《关于印发＜新疆维吾尔自治区矿山地质环境保护与治理恢复方案（代土地复垦方案）编制与审查要求＞的通知》（新国土资办发〔2010〕4号）、《关于进一步规范采矿登记申请资料和申报要求的紧急通知》（新国土资发〔2006〕277号）和审查认定工作的有关规定，承诺人对下列送审资料做出承诺，即保证送审资料真实、客观、无伪造、编造、变造、篡改等虚假内容，否则，后果由承诺人自行承担。
