宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅、宁夏回族自治区财政厅、宁夏回族自治区卫生厅关于改革医疗保险付费方式有效控制医疗费不合理增长的实施意见
（宁人社发【2011】325号）
各市、县（区）人力资源社会保障（劳动保障）局、财政局、卫生局：
为了认真贯彻落实自治区人民政府第100次常务会议精神，进一步控制医疗费不合理增长，有效减轻群众医疗费用负担，根据国家、自治区有关医改政策及自治区人民政府办公厅《关于关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》（宁政办发〔2011〕166号）精神，现提出以下实施意见。
一、控制医疗费用不合理增长的主要指标
全区基本医疗保险协议医疗机构控制医疗费不合理增长的主要指标有医保政策范围内住院报销比例、门诊和住院次均费用、住院率、转院率、非医保费用占住院总费用比例。
二、控制医疗费用不合理增长的主要目标
（一） 2011年底各协议医疗机构医保政策范围内住院报销比例三级医疗机构职工医保提高到65%以上、城乡居民医保提高到45%以上，二级医疗机构职工医保提高到75%以上、城乡居民医保提高到70%以上，一级医疗机构职工和居民医保均提高到80%以上，力争完成国家规定任务。
（二）2011年底各协议医疗机构门诊和住院次均费用、住院率、转院率等要不高于前三年的平均水平，力争不高于全国平均水平，2012年参保人员医疗费用增长幅度低于全国平均水平。
（三）2011年底各协议医疗机构住院非医保费用占医疗总费用比例三级医疗机构控制在10%以内、二级医疗机构控制在5%以内、一级医疗机构控制在1%以内。2012年三级医疗机构控制在8%以内、二级医疗机构控制在3%以内、一级医疗机构控制在0.5%以内。
三、控制医疗费用不合理增长的主要措施
（一）改革基本医疗保险付费方式。
1.全面推进总额预付结算办法。各市县按照“总额预付、风险共担、超支自付、结余奖励”的原则，在综合分析当地各协议医疗机构前三年参保人员的住院人次、次均费用、转院率、非医保费用占医疗总费用比例、医保政策范围内报销比例等数据并剔除过度医疗等不合理费用后，结合医保基金收支预算管理，合理确定当年各协议医疗机构年度医保基金支付预算总额，将年度预算总额的90%按月预付给协议医疗机构，剩余10%根据服务协议考核后再予支付。对于低于年度预算总额并完成规定服务量和指标要求的，结余部分全部留给协议医疗机构。对于高于年度总额5%以内的，其超出部分由协议医疗机构和医保基金共同分担50%；高于年度总额5%以上的，由协议医疗机构承担。采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿或拒收重症患者、分解住院等行为。
