企业名称

分支机构信息

企 业

名 称

纳税人识别号

主管税务机关

纳税人识别号

经营地址

经营范围

序号

资产损失类别

数量

账面原值

已提折旧/摊销/减值

账面净值

计税基础

处理回收金额

税收净损失

损失原因

一、

按照公允价格销售、转让、变卖非货币资产的损失　　合计

　1

固定资产小计

　2

生产性生物性资产小计

　3

存货小计

4

股权损失小计

5

无形资产损失小计

　6

其他非货币资产小计

二、

存货正常损耗损失　合计

三、

固定资产达到或超过使用年限正常报废清理的损失　 合计

四、

生产性生物资产达到或超过使用年限而正常死亡的损失 合计

五、

通过证券交易场所、银行间市场买卖金融产品损失　合计

　1

债券小计

　2

股票小计

3

期货小计

　4

基金小计

　5

金融衍生产品小计

　6

其他小计

　六、

其他小计

　七

资产损失合计

谨声明：此表所填内容是根据国家法律、法规和国家有关税收规定填报的，是真实的、可靠的、完整的。

企业盖章：

法定代表人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

企业经办人：

联系电话：

接收人：

主管税务机关（受理专用章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日