企业名称

纳税人识别号

经营地址

法定代表人（负责人）

通讯地址

邮政编码

经营范围

所属行业

财务负责人

经办人

联系电话

序号

资产损失类型

损失数量

账面原值

已提折旧/摊销/减值

账面

净值

计税

基础

符合税收确认损失年度

税收净损失

一、

货币资产损失

1、 现金损失

2、银行存款损失

3、应收（预付）账款损失

4.其他损失

二、

非货币资产损失

1、存货损失

2、 固定资产损失

3、在建工程损失

4、工程物资损失

5、生产性生物资产损失

6、无形资产损失

7.其他损失

三、

投资损失

1、债权性投资损失

2、 股权（权益）性投资损失

3、其他损失

四、

其他损失

合计

谨声明：此表所填内容是根据国家法律、法规和国家有关税收规定填报的，是真实的、可靠的、完整的。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（企业盖章）：

　法人代表签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

企业经办人：

联系电话：

接收人：

主管税务机关（受理专用章）：

　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日