姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

二寸

免冠

照片

工作单位名称：

职务/职称：

通讯地址：

电子邮箱：

联系电话（包括手机）：

所学专业和最高学历：

参加GYB/SYB培训师培训的时间和地点：

简述从事讲师培训的经历（至少全程举办3次师资培训的时间、地点、人数以及开展跟踪服务的情况，不够可附页）：

所在地区省级人力资源社会保障部门的评定以及推荐意见：

盖　章

年　月　 日

全国创业培训工作指导委员会办公室意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖　章

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　 日

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

二寸

免冠

照片

工作单位名称：

职务/职称：

通讯地址：

电子邮箱：

联系电话（包括手机）：

所学专业和最高学历：

授课 培训师姓名：

参加师资培训的时间和地点：

简述从事GYB或SYB或IYB培训经历（至少全程举办3次培训的时间、地点、人数以及开展跟踪服务的情况，不够可附页）：

培训师评定以及推荐意见：

　　　　　　　签字：

日期：

所在城市人力资源社会保障部门评定以及推荐意见：

盖章

日期：

所在省级人力资源社会保障部门审批意见：

　　　　　　　　签字（盖章）　　　　　　日期：