申请单位（盖章）：

申请日期：

（一）项目主体、内容

项目名称

用　能　单　位

名称：

地址：

项目联系人

电话

项目联系人

电话

合同签约日期及编号

日期

编号

项目开工日期

项目完工日期

合同效益分享年限

项目验收日期

节能目标验证日期

项目主要内容（附合同）：

（二）投资、收益

实际投资总额

（万元）

节能服务公司投资比例（%）

预计年收益

（万元）

其中：节能服务公司收益（万元）

节能服务公司收益分享比例（%）

（三）节能量

--

预计节能量

实际节能量

能源种类

单　位

折标煤（吨）

合计（吨）

用能企业

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖　章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日

申请单位对材料真实性承诺

盖　章

年　 月　 日