湖州市人民政府办公室关于市区实施城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹制度及调整医保有关政策的通知
（湖政办发〔2010〕110号）
各县区人民政府，市府各部门，市直各单位：
为完善我市城镇居民基本医疗保险制度，扩大城镇居民基本医疗保险受惠面，提高参保人员医疗保险待遇，根据国家、省、市有关文件精神，决定从2011年1月1日起在市区实施城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹制度并调整医保有关政策，现将有关事项通知如下：
一、调整医疗保险资金筹集标准
湖州市区城镇居民参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准，成年人从每人每年200元调整到每人每年230元，未成年和18周岁以上全日制在校学生不变。财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元。
二、建立门诊医疗统筹制度
（一）实施范围和对象
门诊医疗统筹制度适用于湖州市区行政区域内参加城镇居民基本医疗保险的人员。
（二）门诊医疗统筹待遇
参保人员在定点医疗机构门诊就医，发生符合基本医疗保险支付范围的费用医保基金支付比例为：在市区一级定点医疗机构或社区卫生服务机构就医的支付比例为45%，在市区二级、三级定点医疗机构就医的支付比例为30%。同一医保年度内医保基金给每人的门诊医疗费用支付金额不超过600元。
特殊病种门诊和学生意外伤害门诊发生的医疗费用仍按湖政办发〔2009〕81号、湖政办发〔2009〕119号文件以及本通知第三条规定执行。
（三）结算方式
参保人员持本人医保卡到定点医疗机构就医，实行划卡结算。基金支付的费用直接抵扣医疗费用，抵扣的部分由两区城镇居民基本医疗保险经办机构根据医疗保险服务协议与定点医疗机构结算。
三、提高成年人住院和特殊病种门诊医疗统筹待遇
参加城镇居民基本医疗保险的成年人因病住院和特殊病种门诊发生的符合基本医疗保险支付范围的费用，医保基金支付比例调整为：
起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付60%；
1万元以上至3万元（含3万元）部分，支付70%；
3万元以上至最高支付限额部分，支付80%。
最高支付限额：2011年度调整为14万元。
