二、股东基本情况
股权结构（全部股东）
| 股东名称
| 法人股东成立时间和注册资本
自然人股东证件名称及号码
| 出资金额
| 出资
比例
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三、拟开展业务区域、拟经营业务范围
四、拟任公司董事、监事、高级管理人员
五、筹建工作情况
六、联系方式
包括联系人姓名，固定电话、移动电话、传真电话号码，E-mail，详细通讯地址及邮政编码等。可以确定1-2名联系人。
特此申请，请予批复。
**融资性担保公司（筹）
（以主发起人（出资人）印章代，由主发起人（出资人）法定代表人签名并盖公章）
年 月 日
营业场所所有权或使用权证明
××市监管部门：
现有
省
市（县区）
路（街巷）营业用房
平方米，产权归
所有（附房屋产权证复印件）或是由
租赁使用（附房屋租赁合同和产权证复印件）。特此证明。
房屋所有权人或出租人盖章签字
年 月 日
××法人股东近两年经营状况
单位：（公章） 单位：万元
指 标
| 年
| 年
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一、总资产
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其中：固定资产
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流动资产
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二、净资产
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三、营业收入
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四、净利润
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五、实缴税金
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六、净资产收益率（%）
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七、资产负债率（%）
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企业概况（经营历史、主要业务及产品、信用、奖惩等）
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