1．是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩制度等。
2．开具的处方是否符合《
处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况。
3．用药有无超说明书使用范围、超剂量、超限级等违规情况。
4．急诊留观的病人管理是否符合医政要求。
5．住院期间检查、治疗、用药是否符合医政要求。
6．是否存在挂床住院、分解住院、冒名就医等违规现象。
7．住院费用结算是否符合相关规定。
8．是否签署知情同意书。
9．药房是否存在搭售保健品、保健器材、日用商品现象。
10．收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况。
11．药品定价与进价差价是否合乎物价部门定价规定。
12．有无将目录外药改为目录内药进入基金支付。
13．有无将保健项目进入目录报销（泡澡、洗脚、按摩等）。
14．超项目多次重复检查，或者一天内超常规反复检查理疗套取基金。
15．给住院人开取非诊疗疾病药品。
16．陪床住院报销。
17．医院人员一年内反复挂床住院套取基金。
18．医院人员亲属挂床住院套取基金。
19．用慢性病本置换套取非慢病药品。
20．他人用慢病本开药。
21．为非慢病诊疗机构代办慢病支付。
22．超大处方。
23．超大住院费。
24．代刷卡。
25.不收住院门坎费或返还门坎费。
26.医疗费给患者返点。
四、定点药店
1．违规售处方药品。
2．保健品和理疗器材刷卡。
3．洗济等日用品刷卡。
4．代非定点药店刷卡。
5．套取现金。
6．自费药按医保药记账刷卡。
7．乙类药按甲类药结算。
8．实际销售与医保结算不一致。
9．出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存台账不健全。
10．参保患者购药台账不健全。
