填报单位名称（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位负责人签字：

　　附件3：
　　特种设备使用单位设备情况自查表

序号	设备名称	规格型号	生产单位	设备编号	使用场所	安装日期	验收检验日期	使用注册登记证编号	最近定期检验日期	设备状态	备注

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