收款人全称

收款人开户银行

帐号

支付方式

资金用途

支付金额

人民币（大写）

￥：

申请理由

申请部门意见

负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

计会部门意见

负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

领导审批

负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

说明：收款人应当填写全称，缴入国库时应填写国库名称；支付方式为转账或现金支付；资金用途分别为：缴纳税款、退还给纳税人（纳税担保人、扣缴义务人等）、支付拍卖费、保管费等。申请部门为原具体受理税务代保管资金具体行政行为的税务机关（部门）。本审批单一式二联，申请部门、计会部门各执1联。