㈠定点:患者自行选择一家定点医疗机构就诊治疗,或者选择一家定点药店凭处方购药,一年内不得变更。特殊情况确需转往其他定点医疗机构或药店的,向医疗保险经办机构申请,经审批后方可转诊。
㈡定额:按病种实行不同的医疗总费用年定额标准(详见附件2)。年定额标准分解到每月,当月定额标准有结余的,结余部分不结转使用。患两种以上符合条件的规定病种时,以标准高的病种定额为基数,增加另外病种限额的一半。
㈢定范围:严重慢性疾病患者门诊治疗时,统筹基金只支付规定病种所必须的、直接治疗所患规定病种的药品费、治疗费以及与规定病种直接相关的检查费。执行《湖北省基本医疗保险药品目录》和《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》,使用目录外药品和诊疗项目的,其费用统筹基金不予支付。使用《省药品目录》中限制适应症的药品须提供达到使用标准的依据。
㈣定量:接诊医师须定量开药,一次处方量应控制在15日内,特殊情况下可适当延长,但最长不得超过一月用量。
第六条 在一个结算年度内(以自然年度计算),符合规定的费用个人自付30%,凭专用复式处方和发票到医疗保险经办机构按标准审核报销(详见附件2)。超过月定额标准的部分,统筹基金不予支付。
第七条 患恶性肿瘤的参保人员,凭确诊病检报告直接向医疗保险经办机构申请。器官移植抗排异治疗的参保患者在定点医院开展手术之前,直接向医疗保险经办机构申请。符合条件者实行定点、定量购药(每次限购一月用量,特殊情况下经批准可延长到两月)。纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的项目包括:抗排异药物(免疫抑制剂、抗凝剂)、辅助用药(百令胶囊)、药物治疗期间检查(肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测)、器官移植后并发症的治疗(高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂)。符合规定的费用个人自付30%。
第八条 符合条件的慢性肾功能不全尿毒症期的参保患者实行定点就医,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的项目包括:血液净化(血液透析、腹膜透析任选一种)、重症尿毒症并发症的治疗药品(限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症)及相关检查费(限血、尿常规、肾功能)。透析费用按照医疗保险经办机构与定点医院签订的服务协议定额包干,个人自付30%(含纳入支付范围治疗并发症的药品费用及相关检查费用)。