注：1、本表一式两份，1份由餐饮服务单位留存，1份交餐饮服务监管部门存档。

　　2、承诺本备案表所填内容符合国家食品添加剂的使用管理规定。

　　餐饮单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 地　　址：

　　法定代表人或业主签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话：

　　许可证号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 许可项目：

　　填 表 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：

　　附件3：
　　新的可疑非法添加物和易滥用的食品添加剂报告表

　　抄送单位：

名　　称
类　　别	□可疑非法添加物　 □易滥用的食品添加剂
发现日期
所加工的食品或菜肴名称
发现的餐饮服务单位名称
查处或处理情况简述
备　　注

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