申 报 声 明
本人 （法定代表） （身份证号码）郑重声明：本单位此次填报的《一二星级绿色建筑评价标识申报书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，自动取消我单位参评资格，并愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人签名： （公章）
年 月 日
一、工程基本情况
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1、建筑类型
| （点击选项打√）
（）
（其中公建属于）
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2、项目现状
| （预计开始施工时间： 年月日）
（开始施工时间： 年月日）
（开始运营时间： 年月日）
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3、实施起止年限
| 项目立项时间： 年月日
项目办理施工许可时间： 年月日
项目竣工时间： 年月日
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4、占地面积 万m2
| 建筑总面积 万m2
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申报建筑面积（指参加认证的建筑面积） 万m2
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5、总投资 万元
| 绿色建筑总增量成本 （元/m2）
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6、投资回收期
| 静态回收期： 年
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动态回收期： 年
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7、申报绿色建筑
认证等级
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（点击选项打√）
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8、主要指标
| 住区绿地率（非居住建筑建筑不必填写）： ％
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节能率： ％
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可再生能源
利用率
| 产生热水量比例： ％
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发电量比例： ％
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采用新型热泵空调技术比例： ％
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非传统水源利用率： ％
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再利用建筑材料利用率： ％
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9、是否发生重大质量安全事故
| （点击选项打√）
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10、是否拖欠工资或工程款
| （点击选项打√）
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11、居住建筑是否符合国家宏观调控政策（非居住建筑不必填写）
| （点击选项打√）
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12、建设单位
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| 传真
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通讯地址
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| 邮编
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负责人
| | 电话
| | 手机
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联系人
| | 电话
| | 手机
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13、设计单位
| | 传真
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通讯地址
| | 邮编
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负责人
| | 电话
| | 手机
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联系人
| | 电话
| | 手机
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14、施工单位
| | 传真
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通讯地址
| | 邮编
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负责人
| | 电话
| | 手机
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联系人
| | 电话
| | 手机
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15、物业管理单位
| | 传真
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通讯地址
| | 邮编
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负责人
| | 电话
| | 手机
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联系人
| | 电话
| | 手机
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