一、工程概况
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工程名称
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| 工程地点
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项目责任单位
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| 负责人及电话
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总建筑面积
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| 节能改造面积
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原有建筑层数
| 层 栋
| 改造后层数
| 层 栋
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围护结构改造时间
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| 系统热计量改造时间
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建造年代
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| 结构形式
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改造内容分类
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| 外窗改造分类
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注：1、改造内容分类：[1]室内供热系统计量及温度调控改造；[2]热源和供热管网热平衡改造；[3-1]建筑门窗节能改造；[3-2]建筑外墙节能改造；[3-4]建筑屋面、地面、楼梯间等节能改造。
2、外窗改造分类包括：[a]改造为节能窗；[b]原有外窗达标；[c]外窗不达标未作改造。
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1、建筑围护结构（应注明改造前、后各部位的传热系数K值）
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项 目
| 原建筑物构造做法
| 改造后的节能措施
| 质量情况
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1.1 外墙
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1.2 外窗
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1.3 屋面
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1.4 单元门
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1.5楼梯间隔墙
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1.6地下室顶板
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1.7首层地面
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1.8阳台
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2、室内采暖系统供热计量及温度调控
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项 目
| 原系统做法
| 改造后的节能措施
| 质量情况
| 备注
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2.1 热计量系统
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2.2 室温调控系统
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3、热源及管网热平衡
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项 目
| 原系统做法
| 改造后的节能措施
| 质量情况
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3.1 热源（热力站）
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3.2 管网
| 室内
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室外
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二、改造前、后能耗情况
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单位建筑面积
总能耗
| 改造前（kWh/m2）
| 改造后（kWh/m2）
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三、改造资金来源、到位及使用情况（单位：万元）
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项目总投资
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资金来源
| 中央财政奖励资金
| 地方财政配套资金
| 产权单位出资
| 住户出资
| 其他筹资方式
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到位情况
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使用情况
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四、项目实施进度情况
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起止日期
| 实施内容
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五、改造及验收资料准备情况
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序号
| 验收资料名称
| 有/无
| 原因
| 预计补充完成时间
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1
| 项目的安全评估和节能改造诊断书
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2
| 围护结构和供热采暖系统的施工图图纸及热工计算书
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3
| 围护结构和供热采暖系统改造项目实施方案及技术要点
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4
| 围护结构和供热采暖系统改造项目施工方案和施工记录
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5
| 主要建筑材料、设备、构件、产品、计量及调控装置的质量证明文件、性能检测报告和进场验收记录、复验报告等
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6
| 采暖系统的水压检验、设备运转及调试记录
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7
| 隐蔽工程验收记录（改造前、中、后必要的图片、影像资料）
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8
| 围护结构和供热采暖系统各分项工程施工质量验收记录
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9
| 改造项目的管理情况（包括工程质量安全管理、资金管理等）
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10
| 改造项目的财务决算文件（包括项目投融资方案明细、投资结算书及造价分析）
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11
| 改造项目的工作量评估报告
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12
| 改造项目的节能效果评估报告（包括改造前、后能耗对比分析、技术经济分析、节能效果系数、建筑物平均室温分析、单项改造措施效果分析等）
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13
| 中央财政奖励资金核算报告
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14
| 围护结构已达到节能50%的项目验收资料
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注：验收资料要求逐项核对，缺项应在以上表格中填报，不得瞒报。表格不够可另行附表。如全部备齐可在表格中填入“无”。
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