企业名称

法定代表人

注册地址

所属区、县（市）

成立时间

设立形式

注册资本（万元）

实际到位资本（万元）

工商登记机关

注册号

主管税务机关

登记号

主要股东及

管理团队情况

股东及管理人名称

出资金额

占注册资本比例（%）

受托管理股权投资情况：1、受托管理股权投资企业家数：　　家，其中在杭家数：　 家，主要有：①　　　　　　　　　　、②　　　　　　　　　　 、 ③　　　　　　　　　　　、④　　　　　　　　　　　　　　；2、受托管理资金规模：　　亿元，其中在杭资金规模　　 亿元。

报备联系人

姓　　名

联系方法

传　 真

邮　　箱

股权投资管理企业申请报备承诺及盖章

　　 根据杭政办〔2010〕11号文精神，本企业特提出报备申请，并承诺所报备内容合法、真实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

所在区、县（市）财政局初审意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

所在区、县（市）金融（上市）办初审意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日