个人申请

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单位申请

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法定代表人（负责人）

职 务

联系人

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申请事项所在地

名称及地址

（可附页）

申请材料

序 号

名　称

份数

原/复印件

备 注

1

2

3

申请理由

公开类别

□ 公开　

□ 不公开

属于国家秘密 □

属于商业秘密 □

属于个人隐私 □

属于其他不予公开的情形：　　　　　　　　　　　。

注：1，不选视为同意公开。

2，根据《中华人民共和国政府信息公开条例》、《上海市政府信息公开规定》，由受理机关最终确定公开类别。

承诺

我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料和填写内容真实。

　　　　　　　　　　　　　 申请人：（签名/盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　 月　 日

受理编号

受理时间

受理人