一、检查单位基本情况

医疗机构名称

医疗机构地址

负责人姓名

联系电话

联系人姓名

联系电话

医院分级

床位数

检查产品注册证号

规格型号

二、检查内容

注册情况是否真实

是否按照说明书、合同的规定按时进行了维修保养

是否按照规程进行了氧浓度监测/检测

是否存在氧浓度不足的情况，如有则简述

是否进行了培训

氧浓度检测结果（如有）

检查中发现其他可能影响医疗救治的重大问题（请简述）

检查意见

检查人员签字

检查时间

检查单位盖章

辖区内医疗机构数量

使用医用分子筛制氧设备作为集中供氧氧源的医疗机构数量

序号

自查医疗机构名称

医院分级

地址

联系人

联系电话

注册证号

流量m³/h

使用科室

上报地、州、市局（盖章）

上报时间