填报人： 填报日期：
接收税务机关： 接收人： 接收日期：
接收意见（不同意接收说明理由）：
填表说明：
1.一般企业仅填列本级机构相应内容；设有下级分支机构，且下级分支机构应按规定进行清单和专项申报的，上级机构或总机构根据自身发生损失情况填列本级清单申报内容，同时根据下级分支机构报送的申报资料填列本表相应内容实现对下级分支机构资产损失的清单申报。设有三、四级分支机构的，在分别实行清单申报和专项申报的基础上，可选择逐级汇总清单申报，也可直接由二级机构统一进行清单申报。
2.项目按存货、固定资产、股权投资、生物性资产等会计核算科目填列
3.损失类型按照管理办法第九条清单申报的类型填列，即按照公允价格销售、转让、变卖非货币资产的损失；存货正常损耗；固定资产达到或超过使用年限正常报废；生产性生物资产达到或超过使用年限而正常死亡发生；按照市场公平交易原则，通过各种交易场所、市场等买卖债券、股票、期货、基金以及金融衍生产品等发生的损失。
4.税务机关接收意见为不同意接收的，需注明理由。同时按管理办法第八条要求改正，纳税人拒绝改正的，不予受理。
本清单原则上一式两份，主管税务机关留存一份，企业留存一份。份数可根据需要增加。
附件2：专项申报样式
×企业关于×年度专项资产损失税前扣除的申请
×县（市、区）国家税务局（地方税务局）：
我单位发生资产损失×元，申请在×年度企业所得税税前扣除 *元。现将有关情况报告如下：
（以下按照《国家税务总局
关于发布＜企业资产损失所得税税前扣除管理办法＞的公告》（国家税务总局公告2011年第25号）规定的专项申报的资产类型分别报告）
一、×资产损失。按以下几部分详细报告：
（一）按税收规定确认的资产损失金额。（二）形成损失的原因。（三）申请人自行确认该项资产损失符合国家税务总局公告2011年第25号或其他相关文件第×条第×款第×项规定的资产损失认定条件。（四）该项资产损失已经取得国家税务总局公告2011年第25号或其他相关文件第×条第×款第×项规定的×内部证据、×外部证据（见资产损失税前扣除专项申报认定证据及相关材料清单）。 （五）其他需要说明的情况。
二、××资产损失……
……
我单位本次申请在×年度扣除的资产损失×万元是真实的，相关证明材料真实、合法、完整，如出现虚报多报资产损失行为，愿承担相应法律责任。
附件2-1 企业资产损失税前扣除专项申报明细表
附件2-2 企业资产损失税前扣除专项申报认定证据及相关材料清单
经办人： 联系电话：
申请人名称（公章）
×年×月×日
接收税务机关： 接收人： 接收日期：
