（三）非单病种住院患者补助
1、住院天数及日均费用限额：
按《茂名市新型农村合作医疗住院非单病种患者日均费用限额标准》（附件3）执行。
2、补助金额继续按下列公式计算：
补助金额（元）＝（符合规定的费用-起付线）×报销比例。
3、日均住院总费用限额的计算办法：
住院总费用＝住院总天数×日均费用限额-入院3天内的急救、手术日均限额增加的费用。
属于急救、手术的患者，入院3天内的增加费用不减除。
4、对特殊病种中的产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、子痫、心脏介入治疗、恶性肿瘤（手术、放化疗）、脑科手术、胸外科手术、关节置换，以及血液、血液制品、自体血回收所发生的费用等，不受日均限额费用的限制。但必须严格执行《管理办法》和《补充方案》的有关规定检诊和治疗。对未列入特殊病种，因病情需要超过日均费用限额的，要向县（市、区）经办机构申请同意。
（四）不予报销范围
1、参合农民提出并享受特殊医疗保健服务所产生的费用。
2、超出国家《基本药物目录》或新农合《基本药物目录》外的药品。镇级定点医疗机构目录外药品费用超过药品总费用5%（不含本数），县（市、区）级超过15%（不含本数），市级以上超过25%（不含本数）的。对超过比例所发生的费用，经病人同意并签字的，由病人自负。对未经病人签字同意的，由定点医疗机构自负。对未建立即时补偿的市外定点医疗机构，由病人自负。
3、限制检诊范围。凡单项检诊、伽玛刀治疗等费用超过200元以上，50%的费用纳入合作医疗报销补偿范围，50%的费用由个人支付。个人支付的检诊、治疗费用不纳入单病种的住院总额。
4、有下列情况之一的，不予报销：
（1）不在统筹有效期之内者；
（2）单病种不符合“入、出院判定标准”者，或者非单病种有效费用未达到起付线标准者；
（3）在非定点医疗机构住院的医药费用，或者超出定点机构就医报销范围和未经批准的特殊检查和治疗费用；
（4）挂号费、会诊费、会诊交通费、医疗咨询费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、食疗费、体疗费，特别营养费；
（5）与治疗无关的伙食费、住院陪人费、标准床位费外增加的床位费用、取暖（降温）费、电话费、损害公物赔偿费、就医交通费；
（6）交通事故（指他方责任）、工伤事故、医疗事故及计划生育手术的医药费用；
（7）家庭自备的各种诊治材料和器具的费用；
（8）家庭病床医药费用；
（9）治疗期间与病情无关的医药费和不符合农村合作医疗规定的费用；
（10）出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用。
三、加强监管
为保证农村合作医疗政策的全面贯彻和落实，确保农村合作医疗制度健康发展，以实现农民得实惠、医院有发展和政府增威信的目标，各级政府要对市辖内的各级农村合作医疗定点医疗机构、管理经办机构及工作人员进行监管，发现违反有关规定的，作出如下处罚：
（一）通过开具假诊断证明、编写假病历、伪造假医技资料、出据假医药费用结算票据以及故意延长住院天数等手段，套取农村合作医疗基金的，对有关人员按照有关规定严肃处理。
（二）不遵守新型农村合作医疗住院病种临床入、出院判定标准，允许不符合标准的人员住院的，超标准报销的费用，由本单位会诊小组组长或直接责任人负责；情况严重者，通报批评，取消相关病种定点资格。
（三）不执行单病种定额包干和非单病种日均限额的规定，特殊情况又未经患者同意并签订同意书，对超出部分的费用从单位报销基金中扣减，由县（市、区）农村合作医疗管理经办机构直接返还给住院患者，情节严重的通报批评。
（四）县、镇（街道）农村合作医疗管理经办机构及工作人员，因不负责任，或者审核不严，对未参加农村合作医疗的人员给予报销，或者不在报销范围内的给予报销，直接责任人承担相应的经济责任；工作人员利用职务之便，优亲厚友，不按农村合作医疗规定办事，造成基金流失和不良社会影响，承担相应的经济责任；情节严重的，调离工作岗位，或在本岗位上予以解聘，并按干部管理有关政策规定报相关职能部门处理。
（五）故意刁难转诊患者，或者出院时未给患者当场报销，对由此造成患者（或家属）多支付的交通及误工等费用，由住院定点医疗机构及直接责任人给予赔偿；定点医疗机构申报资料不真实的不予报销，由定点医疗机构承担相应的经济责任。
（六）不合理检查，不合理用药，违规抬高药品和医疗收费价格，销售假冒伪劣药品和一次性医疗用品，不按医疗和护理等操作常规办事，影响农村合作医疗正常开展，按照相关规定从严处理。
（七）管理经办机构及工作人员挪用合作医疗基金，改变基金用途，财务管理混乱，扣留患者报销补助资金，按照有关规定从严处理；情节严重的，直接责任人予以解聘；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附件：1、茂名市新型农村合作医疗门诊统筹方案；
2、茂名市新型农村合作医疗单病种定额付费标准；
3、茂名市新型农村合作医疗非单病种患者日均费用限额标准。
附件1：
茂名市新型农村合作医疗门诊统筹方案
为了进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，适应农村群众基本医疗需求，扩大新农合保障范围，规范和完善门诊补偿制度，合理设置普通门诊补偿方案，逐步提高补偿水平，增强镇村两级卫生机构服务功能，根据卫生部、财政部、
国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号），现结合我市实际，就建立和完善新农合门诊统筹（以下简称门诊统筹）制度，制定本方案。
