场所名称

主要负责人

地　　址

建筑结构

场所面积

使用层数、高度

联系人

联系电话

场所性质

□公共娱乐场所　 □宾馆、饭店　　 □商场、市场　　 □体育场馆、会堂

□展览馆、博物馆 □客运车站候车室 □民用机场航站楼 □医院、疗养院

□养老院、福利院 □学校 □易燃易爆场所 □发电、变配电工程

□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □厂房、库房　　

□其他：

与其他单位共用建筑情况

名　　称

建筑面积

建筑层数

建筑高度

场所消防行政许可情况

□消防安全检查合格　　　　文　号：

□消防验收合格　　　　　　文　号：

□消防竣工验收备案　　　　备案号：

□消防验收备案抽查合格

现有消防设施情况

□火灾自动报警系统　 □自动喷水灭火系统　 □水喷雾灭火系统　 □气体灭火系统　　□泡沫灭火系统

□干粉灭火系统　　　 □室内消火栓　　　　　□室外消火栓　　　　□机械防烟排烟设施　 □应急广播

□应急照明　　　　　　 □消防电梯　　　　　　□消防控制室　　　 □消防控制柜　　　　

□安全出口 数量：　　　　　　　　　　　　　　 □其他消防设施：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□灭火器种类、型号和实有数量：

□非多产权单位　□属多产权单位　维护管理部门：　　　　　　　　负责人：

控制室持证上岗　　人；□落实 □未落实双人24小时值班，操作□熟练□一般□不会

消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修：□有记录　□无记录　□不符合要求

建筑消防设施每年检测：□有记录　□无记录

排查治理情况

存在的主要隐患或问题

已整改完成

□一般性火灾隐患　　□重大火灾隐患

是否报告政府依法解决

是否签订的整改责任书

是否挂牌督办

整改摘牌期限