单位名称

单位性质

社团

民非单位

基金会

住　　所

业务主管单位

成立时间

法定代表人

联系电话

登记证号

评估等级

主　要　事　迹

各县（市、区）

民政部门意见：

（盖章）

年　月　日

地级市或全区性社会组织业务主管单位意见：

（盖章）

年　月　日

自治区民政厅意见

（盖章）

年　月　日