姓　名

性别

出生年月

所属社会组织党组织名称

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所在工作

单位名称

先进

事迹

推荐社会组织党组织意见：

　　　 （盖章）

　　　年　月　日

各县（区）社会组织

工委或党总支意见：

　　 （盖章）

　　 年　月　日

各市社会组织工委或全区性业务

主管单位党组织意见：

（盖章）

年　月　日

自治区社会组织工委意见：

（盖章）

年　月　日