附件5：
2010年郑州市中小企业信用担保行业发展专项资金项目
（担保机构）申请表
申请单位（盖章）： 填报日期： 单位：万元
单位名称
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| 单位性质
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通讯地址
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| 邮政编码
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法人代表
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| 成立时间
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| 申报项目
名称
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联系人
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| 联系方式
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| 申请资金
额度
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注册资本金额
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| 其中：财政出资金额
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股东构成
| 股东单位名称（自然人姓名）
| 占股比例（%）
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职工人数及人员素质情况
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担保主营业务
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担保业务情况
| 累计担保金额
| 代偿金额
| 其中，担保中小企业金额
| 担保中小企业户数
| 担保中小企业笔数
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其中：个人担保金额
| 担保收入
| 利润总额
| 上交税金
| 免税额
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与金融机构合作情况
| 金融机构名称及签约时间
| 存入保证金
| 在保金额
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县（市）区
中小企业管理部门审核意见
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（盖 章）
年 月 日
| 县（市）区
财政局审核意见
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（盖 章）
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