企业负责人签字：　　　　　　　　 企业盖章
　　关于企业技术中心评价表的填报说明：
　　（一）企业按不同行业分为三个类别：（1）制造业；（2）信息传输、计算机服务和软件业；（3）建筑业。所有企业均填写上表，但备注栏有标识的为特殊项，特殊项为只要求其中某些类别企业填报（详见下表）。对于不属于只要求填报的类别且有多元化经营的企业，如特殊项有，也可填报；无多元化经营的企业，填“0”。

序号	标识	只要求填报的企业类别
1	■	制造业
2	▲	制造业；信息传输、计算机服务和软件业
3	●	建筑业
4	★	信息传输、计算机服务和软件业

　　（二）评价表中“所属行业”按《国民经济行业分类与代码》的小类填写。
　　（三）评价表中第39、40、41项指标：若是，填“1”；若不是，填“0”。
　　二、需提供的附件及证明材料
　　1、工业企业提供上报统计局的“工业企业科技项目一览表”（B107-1）、“工业企业科技活动情况表”（B107-2），并加盖公章提交。其他企业参照上述两个表的格式填报后加盖公章提交。
　　2、上年度财务审计报告（复印件）。
　　3、企业内部成立技术中心批准文件、技术中心领导任命文件、技术中心章程等材料（复印件，只要求申请认定企业技术中心提供）。
　　4、企业法人营业执照复印件（加盖公章）。
　　5、评价指标的必要证明材料，主要包括：技术中心内部专家、博士和外部专家、对外合作项目、技术中心与其他机构组织合办开发机构、研发周期三年及以上的项目、在研和完成的全部科技项目、专利、软件著作权登记、参与制定的标准、国家级和省（部）级工法、国家及省级认证实验室检测机构、驰名商标、著名商标、科技奖励、国家建设工程鲁班奖（国家优质工程）、土木工程詹天佑奖、计算机系统集成二级及以上资质、国家信息安全测评/信息安全服务资质、国家规划布局内重点软件企业等方面的内容。证明材料格式要求：

　　附表1　企业科技活动相关费用信息表

　　（单位：万元）

费用项目	金额
一、科技活动（日常）内部支出
1、人员人工费
2、原材料费
3、其他费用
其中：（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
二、当年形成的用于科技活动的固定资产
其中：（1）仪器和设备
三、当年购置科研开发用的专业数据库、开发软件等无形资产
四、当年使用来自政府部门的科技活动资金
五、委托外单位开展科技活动的经费支出
六、科技活动中的其他相关费用
1、科技活动中的折旧费用与长期费用摊销
2、科技活动中的无形资产摊销

　　附表2　技术中心内外部专家信息表

序号	姓名	出生 年月	学历	工作 单位	工作 部门	职称 职务	技术 领域	专家 类型	工作时间（月）	电话

　　注：
　　1.专家类型分为：（1）国家有突出贡献的专家；（2）国家专项津贴；（3）省部有突出贡献的专家；（4） 省部专项津贴；（5）计划单列市有突出贡献的专家；（6）计划单列市专项津贴；（7）博士；（8）在站博士后；（9）其他类型专家。
　　2.以下六种类型专家提供证书或政府批准的公告等证明材料复印件：（1）国家有突出贡献的专家；（2）国家专项津贴；（3）省部有突出贡献的专家；（4）省部专项津贴；（5）计划单列市有突出贡献的专家；（6）计划单列市专项津贴。
　　3.博士、在站博士后提供博士学位证书复印件。既是博士或在站博士后又是属于（1）到（6）类型专家的，只提供博士学位证书复印件。
　　4.其他类型专家提供详细说明并附上相关证明材料。
　　5.本企业专家提供三险证明复印件。

　　附表3　科技项目信息表

序 号	项目 名称	项目 来源	合作 形式	合作 单位	成果 形式	技术 领域	起始 日期	完成 时间	经费内部支出

　　注：
　　1．项目来源：1.国家科技项目；2.地方科技项目；3.其他企业委托科技项目；4.本企业自选科技项目；5.来自境外的科技项目；6.其他科技项目。
　　2．项目合作形式（按重要程度选择其中最主要的1项）：1.与境外机构合作；2.与境内高校合作；3.与境内独立研究机构合作；4.与境内注册的外商独资企业合作；5.与境内注册的其他企业合作；6.独立研究；7.其他。
　　3．项目成果形式（按重要程度选择其中最主要的1-2项）：1.论文或专著； 2.自主研制的新产品原型或样机、样件、样品、配方、新装置； 3.自主开发的新技术或新工艺、新工法； 4.发明专利； 5.实用新型专利； 6.外观设计专利； 7.带有技术、工艺参数的图纸、技术标准、操作规范； 8.基础软件；9.应用软件；10.其他。

　　附表4　技术中心与其他机构组织合办开发机构

序号	合办开发机构名称	合作单位名称（系、专业或部门）	合作对方联系人	合作对方 联系电话	合作方式

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