请各单位将《申报书》等申报材料（含电子版）一式五份送至市安全监管局科技处。
邮寄地址：北京市西城区槐柏树街2号院3号楼209 邮编：100053
联系人：刘自杰，罗旋； 电话：88011180，88011960
安全生产“百项”先进适用技术申报书
基本情况
项目编号（由遴选工作办公室填写）： 专业组别（由遴选工作办公室填写）：
技术名称
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所属行业领域
| 煤矿 □ 非煤矿山 □ 危险化学品 □ 烟花爆竹 □ 职业健康 □ 应急救援 □ 综合及其他 □
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技术来源
| 国家计划 □ 部委计划 □ 省、市、自治区计划 □ 基金资助 □ 企业自行研发 □ 国际合作 □
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计划（基金）名称和编号
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项目起止时间
| 年 月 日 至 年 月 日
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完成单位
（印章）
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| 通讯地址
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邮编
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联系人
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电话
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传真
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邮箱
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申报单位
声明
| 本单位如实提供了申报安全生产先进适用技术规定的相关资料，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿承担相关责任。
单位（印章）
年 月 日
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初审推荐
意见
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单位（印章）
年 月 日
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技术资料可否公布
| 可 □ 否□
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