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北京市药品监督管理局关于同意调拨使用部分儿童专用医院制剂的通知


　　附件2：
　　调拨申请备案表
　　申请调拨医疗机构名称（盖章）

调拨品种名称

规格

申请调拨数量

　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　

　

药剂科负责人：　　　　　　　电话：　　　　　　　　手机：　　　　　　　　　　　　　　　

　

主管院长：　　　　　　　　　电话：

调出医疗机构意见：

　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　 日（盖章）

市药监局备案意见：

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　　 月　　　　 日（盖章）



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