特此通知。

　　附件：1.医疗机构中药配方颗粒使用调查问卷

　　2.中药配方颗粒临床使用情况汇总表


　　附件1：
　　医疗机构中药配方颗粒使用调查问卷

　　填报部门公章：　　　　　　　　填报时间：　年　月　日

医疗机构名称
等级	是否为中医专科医疗机构 是 否
使用何试点生产企业的中药配方颗粒
使用过程中是否发生过不良反应　 是　否
是否由生产企业直接配送　　　　 是　否
由何单位提供物流配送服务或经营销售（如有请分别列出） 注：由生产企业直接配送的不填此题
备注：（如不良反应的情况）

　　附件2：
　　中药配方颗粒临床使用情况汇总表

　　填报部门公章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报时间：　 年　月　日

序号	医疗机构名称	等级	是否为中医 专科医疗机构	生产企业名称	有无 不良反应	是否由生产 企业直接配送	物流配送单位（包括经营）

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