业主代表（签章）：

　年　月　日

注：表后附各施工单位具体工程概况和各责任单位意见。

工程名称

工程地址

结构层数

建筑面积

合同造价

开工日期

形象进度

项目经理

安全生产考核证书编号

联系电话

项目专职安全员

安全生产考核证书编号

联系电话

项目专职安全员

安全生产考核证书编号

联系电话

项目专职安全员

安全生产考核证书编号

联系电话

建设单位

业主代表

联系电话

施工单位

安全生产许可证书编号

法定代表人

监理单位

项目总监

联系电话

施工单位意见

施工单位主要负责人（签章）：

年 月 日

监理单位意见

项目总监（签章）：

年　月　 日

建设单位意见

业主代表（签章）：

年　月　 日

市（县）住房和城乡建设行政主管部门意见

年　月　 日

省级安全质量标准化示范工地现场评审考核组意见

组员（签字）：

组长（签字）：

　年　月　 日

厅工程质量安全监管处审核意见

负责人（签章）：

　年　月　 日

厅领导审批意见

厅领导（签字）：

　年　月　 日