户主姓名

性别

户主相片

身份证号码

联系电话

住　　址

镇（乡）　　　 村　　　　组

房屋用途

建筑面积（㎡）

所属水库

基础类型

建造年份

结构类型

①砼结构

②砖混　结构

③砖木结构

④木结构

⑤其它

主要危险点

1、场地安全程度

2、地基基础

3、房屋整体倾斜

4、上部承重结构

5、固护结构

6、其它

危房等级

①A级

②B级

③C级

④D级

房屋评价

①原址（拆除）重建

②异地重建

③修缮加固

技术人员签名

　　　　　　　　　　　　　　　　　鉴定日期：　　 年　　 月　　 日

县（市）技术部门审批意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日