1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
　　2．一般状况
　　体质指数＝体重（kg）/身高的平方（㎡）。
　　老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
　　老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
　　3．生活方式
　　体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
　　吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
　　饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
　　职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
　　4．脏器功能
　　视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
　　听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
　　运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
　　5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
　　足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
　　乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
　　妇科：外阴　记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
　　阴道　记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
　　宫颈　记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
　　宫体　记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
　　附件　记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
　　6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
　　空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
　　尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
　　血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
　　糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
　　眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。
　　其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
　　7．中医体质辨识
　　该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
　　体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
　　8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。
　　9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
　　10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
　　11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。


　　1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
　　2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
　　3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
　　4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
　　5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。


　　1．本表供居民接受会诊服务时使用。
　　2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
　　3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
　　4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。


　　1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
　　2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
　　3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
　　4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
　　5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。


　　1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
　　2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
　　3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
　　4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。


　　1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
　　2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
　　3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
　　4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
　　5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
　　6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
　　7.查体
　　眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
　　耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
　　鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
　　口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
　　心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
　　腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
　　四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
　　皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
　　肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
　　外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
　　8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。


　　1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“-----”表示本次随访时该项目不用检查。
　　2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
　　3．体格检查
　　（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
　　（2）3月龄时：
　　皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
　　眼：当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
　　耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
　　出牙数：按实际出牙数填写。
　　心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
　　腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

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