（二）开展建立农村居民健康档案管理工作定期督导。市、县（市）区卫生局对负责农村居民健康档案的乡镇卫生院、村卫生室定期开展督导，市级督导每年不少于2次，县级督导每年不少于4次。市疾控、妇幼保健机构定期开展技术指导每年不少于2次，县级疾控、妇幼保健机构定期开展技术指导每年不少于4次。督导的主要内容：制定实施计划、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、满意程度等。
　　（三）建立农村居民健康档案项目实施效率、效果评价机制。健康档案建档率、健康档案合格率、健康档案使用率、健康档案真实率和居民满意度等指标作为建立居民健康档案项目实施效率、效果的主要指标，通过指标变动情况评价项目实施效率、效果。
　　七、考核指标
　　（一）健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民数×100％。
　　（二）健康档案合格率＝填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
　　（三）健康档案使用率＝抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。
　　有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

　　附件2

　　为全面做好全市农村老年人健康管理工作，根据省卫生厅《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号）、《关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》（冀卫农基〔2009〕41号）和《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》等文件要求，结合本市实际，制定本方案。
　　一、工作目标
　　通过开展老年人健康管理工作，对农村老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。2010年末，农村老年人健康管理率达到20%；2011年末达到30%；2012年以后，老年人健康管理率逐年提高。
　　二、实施范围和服务对象
　　老年人健康管理工作在各县（市）区辖区内65岁及以上常住农村居民范围内实施。
　　三、工作内容
　　按照《老年人健康管理服务规范》要求，对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
　　1、每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
　　2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
　　3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、腰围、臀围、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
　　4、辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
　　5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。
　　（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
　　（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。
　　（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
　　6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
　　四、服务要求
　　（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息变化。
　　（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
　　（三）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
　　（四）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
　　（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
　　五、项目组织与实施
　　（一）市、县级卫生行政部门在同级政府领导下，成立工作领导和技术指导小组，负责老年人健康管理工作的领导与协调、督导和评价、项目日常管理和技术指导。
　　（二）乡镇卫生院、村卫生室在当地卫生行政部门领导下，按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，负责辖区常住居民老年人健康管理项目工作实施。乡镇卫生院为组织实施单位，负责老年人健康管理工作宣传、动员和质量控制的具体执行工作，指导村卫生室具体实施工作。村卫生室是老年人健康管理工作中的最小单元，负责收集、登记辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成服务表格填写，及时将相关信息记入健康档案。
　　六、保障措施
　　（一）建立老年人健康管理项目工作纳入农村卫生工作年度目标考核。要将推进农村居民健康档案管理工作作为农村卫生服务重点工作之一认真抓紧、抓实和抓好，通过考核促进老年人健康管理工作有序、有效开展。
　　（二）开展老年人健康管理工作定期督导。市、县级均应对老年人健康管理工作进行督导，市对县（市）区开展2次、县级对每个乡镇（社区）开展2次督导检查。督导内容主要有工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、实施单位规范管理水平等。
　　（三）建立老年人健康管理项目实施效率、效果评价机制。老年人健康管理率、健康体检表完整率等指标作为老年人健康管理项目实施效率、效果的主要指标，通过指标变动情况评价项目实施效率、效果。
　　七、考核指标
　　1、老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
　　2、健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。

　　附件3

　　一、居民个人健康档案袋
　　成品尺寸：规格为C4号，纸质150g牛皮纸。正面单色印刷。
　　二、个人基本信息表
　　规格：21cm x 28.6 cm，1P 纸张为70g双胶，单面单色印刷。
　　三、健康体检表
　　规格：42cm x 28.6cm　4p　采用70g双胶，双面单色印刷。
　　四、重点人群健康管理记录表
　　1、0～36个月儿童健康管理记录表
　　规格：21cm x 28.6 cm，2张*2P 纸张为70g双胶，双面单色印刷。
　　（新生儿家庭访视记录表正面、1岁以内儿童健康检查记录表背面，1-2岁儿童健康检查记录表正面、3岁儿童健康检查记录表背面）
　　2、孕产妇健康管理记录表
　　规格：42cm x 28.6 cm，4P 纸张为70g双胶，双面单色印刷。
　　（第一次产前随访服务记录表正面、第2-5次产前随访服务记录表背面，产后访视记录表正面、产后42天健康检查记录表背面）
　　3、预防接种卡
　　规格：21cm x 28.6 cm，1P 纸张为70g双胶，单面单色印刷。
　　4、重性精神疾病患者管理记录表
　　规格：21cm x 28.6 cm，2P 纸张为70g双胶，双面单色印刷。
　　五、其他医疗卫生服务记录表
　　1、接诊记录表
　　规格：21cm x 28.6 cm，1P 纸张为70g双胶，单面单色印刷。
　　2、会诊记录表
　　规格：21cm x 28.6 cm，1P 纸张为70g双胶，单面单色印刷。
　　3、双向转诊单（转出）
　　规格：21cm x 28.6 cm，1P 纸张为70g双胶，单面单色印刷。
　　4、双向转诊单（回转）
　　规格：21cm x 28.6 cm，1P 纸张为70g双胶，单面单色印刷。
　　六、居民健康档案信息卡
　　规格： 9.0cm×12cm，　　 200g纸　双面单色印刷
　　（参见下发档案袋和表格式样。表格标题：小二号黑体，页边距：上：2.5cm　下：2.2cm　　左右：2.2cm）

　　附件4







　　一、服务规范
　　前　言
　　城乡居民健康档案管理服务规范
　　健康教育服务规范
　　0～36个月儿童健康管理服务规范
　　孕产妇健康管理服务规范
　　老年人健康管理服务规范
　　预防接种服务规范
　　传染病报告和处理服务规范
　　高血压患者健康管理服务规范
　　2型糖尿病患者健康管理服务规范
　　重性精神疾病患者管理服务规范
　　二、健康档案及服务记录填写要求
　　填表基本要求
　　城乡居民健康档案管理服务规范填表说明
　　健康体检表填表说明
　　接诊记录表填表说明会诊记录表填表说明
　　会诊记录表填表说明

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