重点要求
| 检查内容与方法
| 扣分依据
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（五）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分）
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8.落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理。（5分）
| 医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣5分。
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9.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（35分）
| 9.1 （6分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。
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9.2 （15分）随机抽查2010年3月1日～7月31日期间门诊处方100张，按照《处方管理办法》的要求，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。
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9.3 （8分）抽查“医院基本药品供应目录”，对未经药事委员会集体决议超出一品两规的，每个品规扣4分。
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9.4 （6分）落实处方点评制度。随机抽查2010年3月1日～7月31日期间门诊处方100张，对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有效干预扣6分。
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10.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（55分）
| 10.1（30分）随机抽查2010年3月1日-7月31日间30例I类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术中任选3种，选中的手术不可少于5例）预防使用抗菌药物情况（附件3）。按照有关规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性。1处不合理扣1分；发现其他类别药物不合理使用每处扣1分；
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10.2（15分）建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。制度欠缺扣2分；抽查10份2010年3月1日-7月31日应用《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）规定的特殊管理类抗菌药物的病历，发现越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物的，1例扣5分；
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10.3（10分）检查2010年及2009年度用药量排序前十位的药物和用药量排序前十位的抗菌药物清单，要求医疗机构药事管理组织解释清单合理性；
10.3.1 用药量排序前十位的药物中，抗菌药物≥4个的，扣3分；
10.3.2 无正当理由进入上述清单的用药，每发现1个品种扣3分。
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11.落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理。（20分）
| 11.1麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求。（14分）
| 11.1.1 （3分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1项不符合规定扣3分；
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11.1.2 （3分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1项不符合规定扣3分；
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11.1.3（5分）抽查30份2010年3月1日～7月31日期间麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应证选择和处方剂量，1处不合格扣1分；
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11.1.4 （3分）检查病房（区）、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），不符合规定扣3分。
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11.2 （4分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣2分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训的，扣2分；
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11.3 （2分）检查调剂室和病房，特殊药品是否有警示标志。未设置警示标志的，发现1处扣1分。
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12.推行临床药师制。（35分）
| 12.1有效建立临床药师制，有相应数量的临床药师，有健全的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务，对临床药师有考核制度。（20分）
| 12.1.1 （4分）按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的临床药师，在临床相关的工作时间达80％以上。专职临床药师数量每少1人扣2分，不能做到专职每人扣2分；
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12.1.2（6分） 有临床药师工作（管理）制度，有考核制度。不符合要求扣3分/项；
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12.1.3 （10分）抽查2名临床药师，要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作，有工作记录、会诊记录等。不符合要求，每人扣5分。
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12.2 （5分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。不符合要求，扣5分；
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12.3 （5分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。不符合要求，扣5分；
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12.4 （5分）为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或咨询窗口，有工作记录和持续改进措施，其工作得到患者认可。不符合要求，扣5分。
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