4.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（15分）

4.4.1 （5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；

4.4.2 （6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；

4.4.3 （4分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣1分。

4.5病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（12分）

4.5.1 （6分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分；

4.5.2 （4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分；

4.5.3（2分）检查2010年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。

5.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（10分）

5.1（2分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务公开领导小组”，扣2分；

5.2（2分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的，扣2分；

5.3（2分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的，扣2分；

5.4（2分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的，扣2分；

5.5（2分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣2分。

6.加强重点科室管理（55分）

6.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。（35分）

6.1.1（7分）急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣3分；

6.1.2.（6分）随机抽查2010年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣2分；

6.1.3（5分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣4分；

6.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1人不合格扣2分；

6.1.5（6分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣2分；

6.1.6（5分） ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣3分。

6.加强重点科室管理。（55分）

6.2贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。 （20分）

6.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血，本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查6.2.2-6.2.8项；

6.2.2（2分）成立临床输血管理委员会；工作制度健全；相关工作开展间断不超过3个月，不合格扣2分/项；

6.2.3（2分）医疗机构制定临床用血管理工作制度，重点查看输血核对核查制度，输血不良反应处理及回报制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不健全扣2分/项；

6.2.4（8分）抽查2010年3月1日-2010年7月31日期间有输血史的患者病历30份（需涵盖手术、非手术科室，包括单次用血或备血超过2000ml的患者病历3份），检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣0.5分/项；

6.2.5（2分）组织机构及工作人员：三级综合医院建立输血科，有足够的技术人员满足工作需要，不合格扣1分/项；

6.2.6（2分）制度建设：建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、建立实验室程序文件、执行24小时值班制度、输血全过程记录体系完整，不合格扣1分/项；

6.2.7（2分）设备及房屋：工作场所布局合理，符合国家相关标准、符合生物安全要求，具备与输血科功能和业务相适应的各项设备（包括离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等），不合格扣1分/项；

6.2.8（2分）质量安全：按照《医疗机构临床实验室管理办法》及《临床实验室安全准则WSI\T251-2005》相关规定加强安全管理，不合格扣2分。

（四）加强医疗技术临床应用管理。（100分）

7.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分）

7.1医疗技术临床应用管理。（35分）

7.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣5分；

7.1.2 （10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣5分，建立目录，未完成审核的扣5分；

7.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分；

7.1.4 （10分）抽查部分临床科室开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审核申请擅自开展相关技术的，发现1例扣5分。

7.2加强手术管理。（35分）

7.2.1 （10分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣10分；

7.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分；

7.2.3（15分）抽查2010年上半年的3个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。

7.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分）

7.3建立医疗技术风险预警机制。（10分）

建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施，无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。

7.4心血管介入诊疗技术临床应用管理。（20分）

7.4.1 根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术的医疗机构和医务人员名单，未经省级卫生行政部门准入，医疗机构或医务人员不具备资质擅自开展相关诊疗活动的，扣20分，不再检查7.4.2-7.4.3项；

7.4.2 （5分）建立心血管介入诊疗“绿色通道”，完善紧急救治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。未建立的扣5分；

7.4.3（15分）随机抽取2010年上半年15例心血管介入诊疗病例，登陆“卫生部心血管介入诊疗病例登记系统”，检查病例信息上报工作情况，超过3例（含3例）未上报扣15分；上报不及时或上报信息不全，每例扣2分。