重点要求
| 检查内容与方法
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（九）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。（100分）
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19.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（15分）
| 19.1（2分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度，不合格扣2分；
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19.2（2分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣2分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不合格，扣1分；
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19.3（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣1分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣1分；
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19.4（4分）医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施，未开展扣1分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》的有关要求，不合格，扣1分；现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，每发现1处，扣1分；
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19.5（1分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈，不合格扣1分；
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19.6（2分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）；
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19.7（2分）抽查2010年3月1日至7月31日医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣1分。
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20.手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（8分）
| 20.1（4分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣2分；
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20.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分；
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20.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1分；
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21.内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（8分）
| 21.1（4分）胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求，1处不合格，扣2分；现场查看手工清洗消毒流程，不符合要求，扣2分；检查活检钳灭菌，不合格扣2分；
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21.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣2分；
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21.3（2分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分。
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22.新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（16分）
| 22.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分；
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22.2（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分；
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22.3（3分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣1分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，不合格扣1分；
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22.4（2分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求；
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22.5（1分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣1分；
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22.6（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不合格扣1分；
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22.7（1分）应当有隔离制度对需要隔离的新生儿应当按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣0.5分；
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22.8（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣1分；
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22.9（2分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分；
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22.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。
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23.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（17分）
| 23.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分；
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23.2（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分；
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23.3（2分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒，每发现1处不合格扣1分；
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23.4（2分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣1分/人；
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23.5（3分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；
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23.6（1分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应当穿隔离衣并遵循有关规定，先查查看，不符合要求扣1分；
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23.7（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣1分；
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23.8（1分）医疗废物的处置应当规范，不合格扣1分；
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23.9（2分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分；
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23.10（2分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣2分。
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24.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》要求。（36分）
| 24.1（1分）应当经当地卫生行政部门批准并进行执业登记，不符合要求扣1分；
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24.2（1分）建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，不符合要求扣1分；
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24.3（1分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣1分；
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24.4（2分）制定并落实血液透析室的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，1处不合格扣1分；
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24.5（3分）应当按照有关要求配备血液透析室负责人、护士长或护理组长，1处不合格扣1分；
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24.6（2分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分；传染病患者透析应当分区、分机，不合格扣2分；
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24.7（2分）应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，1处不符合要求扣1分；
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24.8（2分）建立透析液和透析用水质量监测制度，透析液和透析用水保证质量和安全，1处不符合要求，扣1分；
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24.9（2分）水处理质量检测应当按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格），不符合要求扣2分；
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24.10（1分）检查透析液配制，不符合要求扣1分；
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24.11（2分）对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，每半年复查1次，不符合要求扣2分；
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24.12（2分）应当制定针对透析室工作人员的培训计划并认真落实，无培训计划扣2分；有培训计划，但落实不力，扣1分；
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24.13（2分）为医务人员提供必要防护用品，不合格扣1分；工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，采取相应处理措施并及时报告机构内相关部门，不符合要求扣1分；
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24.14（2分）隔离措施应当符合要求，传染病患者应当有专用的透析用品车，护理传染病患者同时不能护理其他非传染病患者，1处不符合要求，扣1分；
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24.15（2分）两班透析之间应当对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒，并更换床单、被单，1处不符合要求扣1分；
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| | 24.16（3分）现场查看护士手卫生状况：护理不同患者时应当更换手套，换手套前应当洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血应当符合操作规范，1处不符合要求扣1分；
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24.17（2分）如复用血液透析器，应当有复用知情同意书、不能复用传染病患者的透析器，抽查1名复用透析器的工作人员的操作，上述检查项目1处不符合规范扣1分；
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24.18（2分）使用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用应当符合要求，1处不合格扣1分；
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24.19（2分）使用前应当进行痕量消毒剂残留检测并进行破膜试验，1处不合格扣1分。
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