重点要求

检查内容与方法

扣分依据

实得分

（八）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。（100分）

14.贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。（36分）

14.1（4分）根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；

14.2（3分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查2010年以来的院长办公会会议记录，没有相应会议记录的，扣3分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣1.5分/人；

14.3（3分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划，抽查近3年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣3分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣1.5分/人；

14.4（3分）抽查外科、内科系统各1个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣3分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现1处扣1.5分；

14.5（3分）抽查外科、内科系统各1个病房，护士长1人，护士2人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣1.5分/人；；

14.6（4分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。检查方法：查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查2个病房。全院病房护士与实际病床总数比低于0.4：1，ICU 实际床位与护士比未达到1：2.5-3，扣4分。

14.7（4分）抽查2010年3月1日-7月31日的医院护士工资、奖金情况一览表，未实现护士薪酬分配合理和实现同工同酬的，扣4分；

14.8（4分）制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。检查近3年的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣2分；抽查医院5名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，扣1分/人；

14.9（4分）医院定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查2010年3月1日-7月31日期间患者调查问卷和医院对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣4分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现1处，扣2分；

14.10（4分）有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进。抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣4分；有记录但没有相应分析和改进措施的，每发现1处，扣1分。

15.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（35分）

15.1（3分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。无细化分级护理标准，扣5分；抽查医院门诊，内科、外科系统各2个病房护理分级的公示情况，发现1处未公示，扣1分；

15.2（6分）病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方式，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。抽查内科、外科系统各2个病房，病房护士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不清，每人扣1分；

15.3 （2分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，合理排班。抽查2010年3月1日-7月31日内科、外科系统各1个病房的护士排班表，存在夜班1人值全夜班等不合理现象，每发现1处，扣2分；

15.4（8分）责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。对照病历，抽查内科、外科系统各2个病房，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人扣2分；

15.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（35分）

15.5（4分）患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处，扣2.5分；

15.6（4分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查内科、外科系统各2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，每发现1处，扣2分；

15.7（4分）了解患者对护理工作的反映。
　　检查方法：召开康复期患者座谈会，患者有投诉、意见的扣4分。

15.8（4分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣4分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现1处，扣2分。

16.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留观室。（10分）

16.1（2分）有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范，发现1处不合格，扣0.5分；

16.2（4分）护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。抽查4名护士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院感染控制措施的掌握情况，每发现1位不合格，扣1分；

16.3（2分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，1处不合格，扣2分；

16.4（2分）急诊留观室，护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。