5.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生

5.4.1 （5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；

5.4.2 （6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻

醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；

错误的执行情况。（15分）

5.4.3 （4分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣1分。

5.5病房与血透室对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（12分）

5.5.1 （6分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分；

5.5.2 （4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣2分；

5.5.3（2分）检查2010年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。

6.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（5分）

应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务公开领导小组”，扣3分；公开内容、形式不完善扣2分。

7.加强重点科室管理（35分）

7.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。（20分）

7.1.1（15分）急诊科（室），做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。（人员、设施、设备、技术、管理每项3分）

7.1.2（5分） ICU有无完整的管理制度；ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现1处不符合要求扣1分。

7.2贯彻落实《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血。 （15分）

7.2.1（4分）医疗机构制定临床用血管理工作制度，重点查看输血核对核查制度，输血不良反应处理及回报制度，紧急用血制度等，无相应制度或制度不健全扣2分/项；

7.2.2（8分）抽查2010年3月1日-2010年7月31日期间有输血史的患者病历10份（需涵盖手术、非手术科室，包括单次用血或备血超过1000ml的患者病历3份），检查用血是否合理，具体检查项目：申请用血的医生具备规定的资质、输血适应症明确、进行输血前相关检查、输血申请单填写规范、输血记录完整、对有输血反应的病历填写输血反应回报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml，履行报批手续、输血后进行评价等。不合格扣0.5分/项；

7.2.3（3分）制度建设：建立覆盖临床输血全过程的质量体系文件、建立实验室程序文件、执行24小时值班制度、输血全过程记录体系完整，不合格扣1分/项；

（六）加强医疗技术临床应用管理。（60分）

8.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（60分）

8.1医疗技术临床应用管理。（25分）

8.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣5分；

8.1.2 （10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣5分，建立目录，未完成审核的扣5分；

8.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分；

8.2加强手术管理。（25分）

8.2.1 （7分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣7分；

8.2.2（8分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣8分；

8.2.3（10分）抽查2010年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣2分。

8.3建立医疗技术风险预警机制。（10分）

建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施，无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。